Laporan Kasus Pasien Dengan

Diabetes Melitus Tipe II + Ulkus

Pedis Sinistra
Oleh
AHMAD J
DIAN ANGGRAINI
FAZAR AZ ZAHARA
HENDRO DJOKO THAHJONO
SHANTY CHLORANYTA
SRI DEWI MEGAYANTI
PENGKAJIAN
I. Identitas klien
 Nama : Ny. S (392 – xx- xx )
 Umur : 56 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : wiraswasta
 Status Perkawinan : menikah
 Agama : islam
 Alamat : Kemayoran, Jakarta Pusat
 Tgl Pengkajian : 4 Desember 2017 (pk. 09.30)
Cont...
Keluhan utama
 Pasien mengatakan ada luka pada telapak kaki kiri

Riwayat Kesehatan Sekarang

 Saat ini pasien datang untuk kontrol luka, Pasien datang ke poli kaki sendiri
menggunakan tongkat, jalan pincang. Pasien masih merasakan kesemutan pada
kedua kaki. Tidak ada nyeri kaki saat aktivitas, pasien tidak ada riwayat merokok,
ada riwayat melahirkan anak > 4 Kg.
 Kondisi luka saat ini sudah terjadi epitalisasi, warna luka merah muda dengan
adanya penebalan kulit/kalus sekitar luka
 Tanda-tanda vital :
TD : 125/78 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 16 x /menit
T : 36,5 0C
Saturasi O2 : 99 %
Riwayat Kesehatan Sebelumnya
 Pasien terdiagnosa DM sejak tahun 2006, ada riwayat sering BAK, haus, cepat
lapar dan cepat lelah. Ada riwayat penurunan BB 8 Kg, sering mengalami baal
dan kesemutan pada kakinya. GD saat itu sekitar 150 – 300an mg/dl.
 Tahun 2006 pasien sempat dilakukan amputasi jari III-V kaki kanan.
 Ada hipertensi sejak tahun 2014 dan gagal ginjal
 Sakit jantung disangkal, sakit paru-paru di sangkal
 Pasien sempat di rawat inap di RSCM pada tahun 2014 karena Ulkus Pedis dan
untuk selanjutnya luka dirawat rutin di poli setiap 2 kali seminggu.

Riwayat penyakit keluarga

 Ibu kandung pasien memiliki penyakit DM.
II. Anamnesis
 1. Tipe diabetes : Diabetes Tipe 2
 2. Lama diketahui diabetes : sejak tahun 2006 (11 tahun yang lalu)
 3. Pengobatan diabetes :

JENIS DOSIS RUTE LAMA

Lantus 1 x16 unit Subcutan
Novorapid 3 x 12 unit Subcutan
Atorvastatin 1 x 20 mg Per Oral
Tanapress 1 x 10 mg Per Oral
Amlodipine 1 x 10 mg Per Oral
Cilostazol 1 x 100 mg Per Oral
Cont.....
4. Riwayat Merokok : Tidak ada
5. Lama Luka : Tahun 2016
6. Riwayat edukasi kaki DM :
7. Jenis alas kaki : Alas kaki khusus
8. Penyebab : Tertusuk paku
9. Riwayat Luka :

Tahun Lokasi Penyebab

2014 Plantar Sinistra Luka akibat tertusuk paku saat memasak didapur
dan tidak kunjung sembuh sejak 1 minggu SMRS

2013 Plantar Dextra Sering menggunakan sepatu yang sempit dan

sering merendam kakinya dengan air hangat

2006 Kaki Kanan Dilakukan amputasi jari III-V kaki kanan pasien
III. Riwayat Komplikasi/Penyakit Penyerta
1. Mata
Sejak tahun 2012 sudah mengalami penurunan pengelihatan dan
dianjurkan menggunakan kaca mata.
2. Ginjal
Di diagnosa gagal ginjal sejak tahun 2014
3. Penyakit Jantung Koroner/Stroke/PAD dan lainnya :
Hipertensi sejak tahun 2014 dan tidak ada penyakit lainnya
 IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tipe kaki diabetes : Ulkus
2. Gambar kaki :
Kanan Kiri
Cont....
No. Lokasi Kelainan Kanan Kiri
1 Plantar Jari Kaki Kalus Kalus
2 Plantar MTP Bekas ulkus Ulkus
3 Plantar Midfoot Bekas ulkus Ulkus
4 Sheel Kulit Pecah2 Kulit Pecah2
5 Maleolus Lateralis Kulit kering & hiperpigmentasi Kulit kering & hiperpigmentasi
6 Dorsum Pedis Kulit kering & hiperpigmentasi Kulit kering & hiperpigmentasi
7 Kuku Kuku tidak panjang Kuku tidak panjang
Cont...
Kaki Kanan Kaki Kiri
Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak
KULIT KAKI
Kering/bersisik √ √
Tumit pecah-pecah √ √
Bulu rambut menipis √ √
Tinea pedis
Kalus √ √
Korn √ √
Hiperpigmentasi √ √
Edema √ √
Healed ulcer √ √
Cont...

Kaki Kanan Kaki Kiri

Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak
KUKU KAKI
Menebal √ √
Infeksi √ √
Perubahan warna √ √
Rapuh √ √
Ingrowing nail √ √
Atrofi √ √
Lain-lain √ √
Cont...
Kaki Kanan Kaki Kiri
Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak
TELAPAK KAKI √ √
Hallux valgus √ √
Pes palnus √ √
Charcoat foot √ √
JARI KAKI √ √
Hammer toe √ √
Claw toe √ √
Hiperekstensi (cocked up) √ √
Maserasi interdigital √ √
Lain-lain (sebutkan) √ √
V. Pemeriksaan Vaskular

Keterangan Kaki Kanan Kaki Kiri

Palpasi Lemah Lemah
a. dorsalis pedis
TD sistolik (mmHg) 150 160
Palpasi Lemah Lemah
a. tibialis posterior
TD sistolik (mmHg) 140 145
TD sistolik a. brakhialis (mmHg) 125 130
Ankle brachial index (ABI) 1,15 1,23
VI. Pemeriksaan Neuropati
Alat Kaki Kanan Kaki Kiri
Monofilamen 10 g Tidak normal (tidak ada Tidak normal (tidak ada
sensasi raba pada semua titik sensasi raba pada semua titik
: 10 titik) : 10 titik)
Garputala 128 Hz Tidak normal Tidak normal
(Negatif) (Negatif)
Reflex tendon Achilles Normal/Tidak normal Normal/Tidak normal
VII. Klasifikasi PEDIS
PARAMETER HASIL PEMERIKSAAN SKOR Check list (√)
Ada palpasi arteri dorasilis pedis atau Arteri 0
tibialis, nilai ABI 0,9-1,20
PERFUSI Nilai ABI 0,5-0,9 atau > 1,2 1 √
ABI < 0,5 2
Total skor 1
Kulit utuh, 0
Luas luka <1 cm2 1
LUAS LUKA Luas luka 1-3 cm2 2 √
Luas luka > 3 cm2 3
Total skor 2
Kulit masih utuh 0
Luka masih superficial full thickness, tidak 1
menembus dermis.
KEDALAMAN Luka menembus dermis sampai subkutan, yang 2 √
LUKA melibatkan fasia,otot atau tendon.
Luka semua lapisan kaki ,termasuk tulang dan 3
atau sendi
Total skor 2
Cont....
PARAMETER HASIL PEMERIKSAAN SKOR Check list
(√)
Tidak ada tanda-tanda infeksi 0 √
Infeksi bagian kulit dan jaringan subkutan terdapat dua tanda 1
dan gejala:
• pembengkakan lokal atau indurasi,
• eritema> 0,5-2 cm di sekitar ulkus,
• nyeri sekitar ulkus ,
• hangat sekitar ulkus,
INFEKSI • adanya purulent.
Infeksi yang melibatkan jaringan subkutan, Eritema > 2 cm tanda 2
dan gejala: bengkak, nyeri, hangat discharge
Infeksi lebih dalam dari subkutan, disertai demam suhu > 38oC 3
atau < 36oC.
Nadi > 90 x/menit
Respirasi > 20 x/menit
Total skor 0
Dapat merasakan 10 titik sentuh monofilament 10gr 0
SENSASI
kehilangan sensasi pada kaki > 2 titik sentuh 10 gr monofilamen 1 √
Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Glukosa darah Puasa

Glukosa Darah Sewaktu
HbA1C
Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan Integritas Luka berhubungan dengan perubahan sensasi pada
telapak kaki
2. Resiko cedera
3. Kurang pengetahuan b.d
 Nursing care
Dignosa Keperawatan: Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan
perubahan sensasi pada telapak kaki

ditandai dengan:
DS : Luka awal terjadi pada tahun 2014, saat itu pasien datang ke IGD RSCM dengan luka
akibat tertusuk paku saat memasak didapur dan tidak kunjung sembuh, Saat ini pasien datang
untuk kontrol luka

DO: Skor PEDIS : P (1), E (2), D (2), I (0), S (1), Kondisi luka saat ini sudah terjadi epitalisasi, warna
luka merah muda dengan adanya penebalan kulit/kalus sekitar luka

1. Luas luka berkurang

2. Tidak ada lesi/luka baru
Kriteria Hasil 3. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, kemerahan dan bengkak
4. Penyembuhan luka tepat waktu
 Cont....

Intervensi 1. Monitor kondisi luka, observasi luas luka setiap perawatan luka
Keperawatan 2. Monitor dan catat perubahan kondisi luka (warna, adanya granulasi, pus,
drainase, dan jumlah perdarahan pada luka)
3. Lakukan pemeriksaan kaki untuk menentukan resiko terjadinya luka
4. Cuci tangan dengan savlon/antiseptic
5. Bilas luka dengan NaCl 0,9% atau
6. Lakukan debridement pada jaringan yang rusak
7. Bersihkan kalus sekitar luka untuk mempercepat epitalisasi
8. Bersihkan area sela-sela jari kaki
9. Keringkan dengan kassa steril
10. Berikan dressing hydrocolloid/cultimed siltec
11. Kurangi tekanan pada luka saat pembalutan menggunakan perban elastis
12. Anjurkan pasien untuk rutin Rawat luka setiap 2 kali/ hari
13. Anjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan kulit pasien dan daerah sekitar
pasien
Implementasi keperawatan
1. Mencuci tangan dengan savlon/antiseptic
2. Memonitor kondisi luka, observasi luas luka setiap perawatan luka
3. Memonitor dan catat perubahan kondisi luka (warna, adanya granulasi, pus, drainase, dan jumlah perdarahan pada
luka)
4. Melakukan pemeriksaan kaki untuk menentukan resiko terjadinya luka (monofilament, ABI, garpu tala)
5. Membilas luka dengan NaCl 0,9% atau
6. Membersihkan kalus sekitar luka untuk mempercepat epitalisasi
7. Membersihkan area sela-sela jari kaki
8. Mengeringkan dengan kassa steril
9. Memberikan dressing hydrocolloid/cultimed siltec
10. Mengurangi tekanan pada luka saat pembalutan menggunakan perban elastis
11. Menganjurkan pasien untuk rutin rawat luka setiap 2 kali/ 1 minggu
12. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan kulit
Cont....

Evaluasi (04/12/2017)/(pk. 11.00)

S : Pasien mengatakan kakinya terasa nyaman setelah dirawat luka pada telapak kaki nya
O: Luas Luka : 2,5 x 3 cm, kalus pada tepi luka (+), luka bersih dalam proses epitalisasi (kemerahan), tanda-tanda infeksi (-)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi selanjutnya adalah:
Anjurkan pasien untuk rutin rawat luka setiap 2 kali/ minggu
Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit
Cont.....
Dignosa Keperawatan: Resiko cidera

Dengan faktor resiko :

Eksternal: fisik (integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas), disfungsi sensorik
ditandai dengan :
DS : -
DO : pasien jalang pincang, bentuk kaki deformitas, kulit kaki Kalus, Healed ulcer, Hiperpigmentasi, kuku kaki menebal, jari kaki hiperekstensi,
bentuk telapak kaki charcot
Kriteria Hasil 1. Klien terbebas dari cedera/luka baru
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera
3. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada (walker)
4. Paham tentang perubahan status kesehatan dan perawatan kaki yang benar
Intervensi Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
Keperawatan terdahulu pasien
Anjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Anjurkan pasien untuk menggunakan bantuan walker saat berjalan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang perawatan kaki yang benar dan pencegahan terjadinya resiko
cedera
Cont...

Implementasi keperawatan
1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
2. Menganjurkan kepada pasien untuk selalu ditemani keluarga dalam beraktifitas terutama keluar rumah.
3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan bantuan walker saat berjalan
4. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang perawatan kaki yang benar dan pencegahan terjadinya resiko cedera
5. Menganjurkan pasien rutin cek gula darah (A1c, 2jpp)

Evaluasi (04/12/2017)/(pk. 11.00)

S: Pasien mengatakan akan selalu menggunakan walker untuk bantuan berjalan dan mengurangi tekanan pada telapak kaki
Pasien paham tentang perawatan kaki yang benar di rumah dan cara pencegahan terjadinya cedera (jatuh dan luka)
O:
Terdapat deformitas kaki : charcot
A: Masalah teratasi
P: Intervensi selanjutnya adalah:
Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
SEMOGA BERMANFAAT