REFLEKSI KASUS

ALGIVAR DIAL PRIMA DAUD

N 111 15 038
PEMBIMBING KLINIK : dr. Kaharuddin Asta, Sp. M
 IDENTITAS PASIEN

• NAMA : TN. B
• UMUR : 58 TAHUN
• JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
• PENDIDIKAN : SMA
• PEKERJAAN : PNS
• ALAMAT : JL. KARTINI NO. 29
• TANGGAL PEMERIKSAAN : SELASA, 31 OKTOBER 2017
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA:
Penglihatan kabur

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien laki-laki usia 58 tahun masuk RS dengan penglihatan mata kanan buram sejak 1 tahun. Pasien
mengakui penglihatannya menjadi sangat kabur dalam 1 bulan ini. Pandangan buram seperti berkabut.
Selain mata kanan, mata kiri juga terasa buram namun tak seberat mata kanan. Mata tidak nyeri dan tidak
merah.
Selama sakit, ada keluhan silau, pasien tidak mengeluh adanya benda yang mengikuti gerak mata, tidak
ada riwayat menabrak saat berjalan, tidak ada kesulitan dalam melihat dalam ruang gelap
RIWAYAT PENYAKIT MATA SEBELUMNYA:
Pasien menggunakan kacamata baca (s+2,75). Penggunaan kacamata sejak 10 tahun yang
lalu

RIWAYAT PENYAKIT LAIN:

Riwayat diabetes mellitus tidak ada, penyakit jantung tidak ada, riwayat alergi tidak ada.
Memiliki riwayat kebiasaan merokok, memiliki riwayat hipertensi terkontrol.

RIWAYAT TRAUMA:
Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT MATA DALAM KELUARGA:

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keuhan yang serupa dengan pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
• KEADAAN UMUM : BAIK
• KESADARAN : COMPOSMENTIS
• TANDA VITAL
TEKANAN DARAH : 140/80 MMHG
NADI : 80 KALI/MENIT
PERNAPASAN : 16 KALI/MENIT
 STATUS OFTALMOLOGIS
Visus 1/~ 5/10
Koreksi S+0,75 5/7 GC
Addisi
Distensi pupil 60/58 mm 60/58 mm
Maca mata lama S+ 2,75 S+ 2,75

Inspeksi:
Kedudukan bola mata :
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Sulit dinilai Baik ke semua arah

Supra silia :
- Warna Hitam Hitam
- Letak Simetris Simetris
Palpebra superior dan inferior
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Ptosis Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva tarsal superior dan

inferior
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- anemis Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva bulbi :
Tidak ada Tidak ada
- Sekret
Tidak ada Tidak ada
- Injeksi konjungtiva
Tidak ada Tidak ada
- Injeksi siliar
Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera
Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis
Tidak ada Tidak ada
- Perdarahan subkonjungtiva
Tidak ada Tidak ada
- Pterigium
Tidak ada Tidak ada
- Nodul
Sistem lakrimalis
- Punctum lakrimalis Terbuka Terbuka

Sklera
- Warna Putih Putih
Kornea
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Cembung Cembung
- Infiltrat Tidak ada Tidak ada
- Ulkus Tidak ada Tidak ada
- Arcus senilis Tidak ada Tidak ada
- Edema Tidak ada Tidak ada

Bilik Mata Depan

- Kedalaman Cukup Cukup
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
Iris
- Warna Cokelat Kehitaman Cokelat Kehitaman
- Kriptae + +
- Sinekia Tidak ada Tidak ada

Pupil
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Refleks cahaya langsung + +
- Refleks cahaya tak + +
langsung

Lensa
- Kejernihan Keruh, massif, meliputi seluruh Keruh, pada sebagian lensa
bagian lensa
Palpasi
- Nyeri tekan - -
- Tensi okuli Normal Normal

Lapang pandang
- Tes konfrontasi Sulit dinilai Sama dengan pemeriksa

Tonometri 14,3 mmHg 14,6 mmHg

Tes buta warna Sulit dinilai
Oftalmoskop Refleks fundus (-), vitreus,
papil N II, Pembuluh darah dan
makula sulit di nilai
Slit lamp Palpebra, konjungtiva, kornea,
pupil, CoA, Iris dalam batas
normal, lensa keruh massif
(sangat keruh) koteks mencair
(seperti susu), refleks fundus (-)
Normal
Refleks fundus (+), vitreus,
papil N II, Pembuluh darah dan
makula sulit di nilai
Palpebra, konjungtiva, kornea,
pupil, CoA, Iris dalam batas
normal, lensa keruh sebagian,
refleks fundus (+)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BELUM DILAKUKAN
 RESUME

Pasien laki-laki umur 58 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kanan kabur sejak ±1 bulan
yang lalu secara berangsur-angsur memberat hingga dirasakan semakin kabur ±1 bulan yang lalu.
Pandangan buram seperti berkabut. Selain mata kanan, mata kiri juga terasa buram namun tak seberat
mata kanan. Silau (-)
VOD: 1/~, VOS: 5/10
TTV: TD: 140/80 mmhg, N: 80 x/m, R 16 x/m
TIO: OD: 14,3 mmhg, OS: 14,6 mmhg
Lensa : OD: sangat keruh (massif) meliputi seluruh bagian lensa, refleks fundus (-)
OS: kerus sebagian (kortex), refleks fundus (+)
 DIAGNOSIS

• OD KATARAK SENILIS HYPERMATUR

• OS KATARAK SENILIS IMMATUR
 PENATALAKSANAAN

• PRO OD EKSTRAKSI KATARAK + IMPLANTASI IOL

 PROGNOSIS
• QUA AD VITAM : DUBIA AD BONAM
• QUA AD FUNGSIONAM : AD BONAM
• QUA AD SANATIONAM : AD BONAM