Preterm Labor

Tujuan
- Definisi dan tingkat kejadian
- Etiologi
- Diagnosis
- Management
- Menunda persalinan
- Mendorong maturitas fetal
- Kapan harus di transfer
- Persalinan
Definisi
- Kontraksi uterus secara reguler yang diikuti oleh
dilatasi serviks yang progresif dan /atau
pendataran serviks pada usia kehamilan kurang
dari 37 minggu
- 20-50% dari diagnosis PTL tidak benar
Dilemma
- Intervensi untuk menghentikan persalinan
preterm tidak selalu efektif, terutama jika tidak
dimulai sejak awal

Solusi
- Diagnosis didasarkan pada derajat aktivitas
uterus bersamaan dengan pemeriksaan uterus
yang menunjukan dilatasi atau pendataran awal
dari serviks
Diagnosis
- Menentukan tanggal
- Riwayat dari kontraksi, faktor resiko
- Pemeriksaan abdomen untuk memeriksa
aktivitas uterus
- Pemeriksaaan serviks – serial if reasonabl
- Sterile speculum exam alone should be done in
PPROM
- Defer digital exam if there is undiagnosed
vaginal bleeding until _____ of placenta is
known
Menentukan HPL-HPHT
- Naegele’s rule bisa digunakan dengan HPHT jika
- Hari pertama haid terakhir diketahui
- Menstruasi normal
- Siklus regular dan berkisar antara 24-35 hari
- Tidak ada penggunaan kontrasepsi hormonal, laktasi
atau kehamilan (3 subsequent spontaneous periods)
Menentukan HPL – ketika USG tersedia
- Ultrasound harus digunakan ketika HPHT tidak
diketahui atau kriteria tidak terpenuhi untuk
menghitung HPL
- Tingkat akurasi berkurang seiring bertambah nya
usia gestasi
- 7-12 minggu usia gestasi  +/- 5 hari
- 13-20 minggu usia gestasi  +/- 1 minggu
- 21-30 minggu usia gestasi  +/- 2 minggu
- > 30 minggu usia gestasi  +/- 3 minggu
Menentukan HPL
- Beritahu HPL
- Inform woman of the EDD from LMP if
appropriate and reinforce at time of dating and
or/ 18 week ultrasound
- Catat HPL di formulir antenatal
- Tangal pencatatan dan temuan dari setiap
ultrasound di antenatal (termasuk lokasi
plasenta)
- Perhitungan tanggal yang baik tidak berguna jika
hanya diketahui oleh kita
Insidensi
- Persalinan preterm terjadi 7% dari seluruh
persalinan
- Ada sedikit perubahan pada insidensi ini
meskipun dengan teknologi-teknologi baru
Significance
- Persalinan preterm menyebabkan 75%
mortalitas perinatal
- Sekuel jangka panjang neonatal/pediatri yang
signifikan
- CNS dan neurodevelopmental
- Pernapasan
- Kebutaan dan ketulian
Etiologi
- Idiopatik
- Perdarahan antepartum
- Ketuban pecah dini
- Chorioamnionitis
- Kehamilan multipel/polihidramnion
- Serviks inkompeten / anomali uterus
- Penyakit maternal
- Anomali fetal
Management dari persalinan preterm
4 tujuan
1. Diagnosis dini dari persalinan preterm
2. Mengidentifikai dan menangani penyebab
dasar dari persalinan preterm jika
memungkinkan
3. Mencoba untuk menghentikan persalinan
disaat yang tepat
4. Meminimalisir morbiditas dan mortalitas
neonatal
Management – pemanjangan persalinan
- Kurang dari 40% pasien persalinan preterm akan
menjadi kandidat untuk tokolisis
Tujuan dari terapi tokolitik
- Menunda persalinan di saat yang tepat
- Mendapatkan 48 jam untuk kortikosteroid
- Transport
- Mengoptimalkan personel
Management – kontraindikasi tokolisis
- kontraindikasi untuk melanjutkan kehamilan
- Kehamilan berat yang disebabkan hipetensi, chorioamionitis
intrauterine fetal death
- Kontraindikasi terhadap agen tokolitik tertentu
Tokolitik – tidak ada bukti kuat untuk keberhasilan
• Bolus cairan – small trial (n=46), tidak ada efek
terdeteksi
• Etanol
- Percobaan-percobaan kecil, tidak ada
keuntungan dibanding plasebo
- Ritodrine lebih efektif dalam percobaan
komparatif
- Concerns re : adverse effect
• Sedasi – tidak ada bukti, concern re: adverse
effect
Tokolitik – tidak ada bukti kuat untuk keberhasilan
• Magnesium sulfat
- Percobaan kecil, kualitas rendah , plasebo dan
komparatif
- Tidak ada kelebihan
Tokolitik – bukti yang baik untuk tingkat
keberhasilan
• ß simpatomimetik (rilodrine)
- Sangat efektif ntuk menunda persalinan dalam
jangka pendek
- Tidak ada efek pada neonatal
• PG synthetase inhibitors (indometasin)
- Lebih efektif dibanding plasebo dalam menunda
persalinan
- Tidak ada efek positif pada neonatal
- Small trials, concern re adverse effects
• Calcium channel blockers (contoh: nifedipine)
Efek samping dari ß- mimetik
- Takikardi – maternal/fetal
- Sakit kepala dan kongesti nasal
- Hiperglikmia/ hipokalemia
- Hipotensi
- Edema paru
- Gestasi multipl
- Intervensi lain
- Infeksi
- Iskemi miokard
Kontraindikasi dari dari ß- mimetik
- Penyakit jantung maternal – struktural, iskemik,
ritme
- Perdarahan antepartum yang signifikan
- kondisi medis yang kurang terkontrol
- Kontraindikasi dari pemanjangan kehamilan
- Preeklampsia/ indikasi medis yang lain
- Chorioamnionitis, suspected fetal compromise
- Fetal matur/ imminent delivery/ IUFD atau
anomali
Meminimalisir hasil yang merugikan terhadap
neonatal
- Respiratory distress syndrome (RDS) adalah
fokus utama dalam persalinan preterm
- Tingkat insidensi dari RDS sudah membaik
karena terapi - terapi baru
- RDS ikut mempengaruhi beberapa kondisi yang
lain
- Perdarahan intraventrikel
- Necrotising enterocolitis (NEC)
- Persistent pulmonary hypertension
- Dan kondisi respirasi lainnya
Meta analisis dalam steroid antepartum
- 15 percobaan mengevaluasi glukokortikoid
antenatal dalam mengurangi RDS pada bayi
preterm (> 24 minggu dan < 34 minggu)
- An incomplete course of steroids may still be
beneficial
Rekomendasi
- Betametason 12 mg IM setiap 24 jam x 2 dosis
(atau setiap 12 jam)
- Dexamethasone 6 mg IV tiap jam 12 jam x 4
dosis (atau setiap 6 jam)
Hati-hati
- Steroid dalam infeksi
- Penggunaan steroid dikombinasikan degan
tokolitik dalam gestasi multipel atau diabetes
Rekomendasi
Kapan terapi steroid harus dimulai?
- Batas bawah usia gestasi: 22-24 minggu
- Batas atas usia gestasi: 34-36 minggu
- Pemberian profilaktik tergantung pada diagnosis
dan resiko
- Pemberian berulang: tidak diketahui
Rekomendasi
Siapa kandidat untuk terapi steroid antenatal?
pertimbangan
Persalinan preterm iya penyebab
Ketuban pecah dini iya infeksi
Hipertensi iya mendesak
Diabetik iya tipe, kadar gula
IUGR iya mendesak
Gestasi multipel iya edema paru
Decision to transport
- Available level of neonatal or obstetrical care
- Transport yang tersedia dan personel yang
terlatih
- Waktu perjalanan
- Risk of journey – maternal dan fetal/neonatal
well-being
- Risk of delivery en route
- Paritas, lama dari persalinan sebelumnya
- Keadaan dari serviks
- Kontraksi
- Respons ke tokolitik
Transport plan
- Copy dari formulir antenatal, hasil lab,
ultrasound
- Komunikasi
- Petugas yang sesuai
- Akses IV, pengobatan yang terindikasi,
perlengkapan yang sesuai
- Memeriksa pasien segera sebelum transfer
Persalinan preterm
- Caesar tidak diindikasikan pada prematuritas
biasa
- Rekomendasi untuk C/S untuk sungsang < 31
minggu tidak berdasarkan pada bukti yang baik
- Episiotomi rutin tidak diindikasikan
- Ada personel yang terlatih dalam resusitasi
neonatus
Konklusi
- Diagnosis yang cepat dan akurat
- Mengidentifikasi dan menangani penyebab yang
mendasari jika memungkinkan
- Mencoba untuk memperpanjang persalinan
pada saat yang tepat
- Intervensi untuk meminimalisir mortalitas dan
morbiditas
- Terapi steroid antenatal
- Transport maternal
- Mengoptimalkan sumber daya lokal jika tidak
memungkinkan untuk transport
Prelabor rupture of the membranes
(PROM)
Tujuan
- Definisi
- Diagnosis
- Management – preterm dan term
Definisi
- Rupturnya membran sebelum onset dari
persalinan
- Preterm < 37 minggu usia gestasi (PPROM)
- Term ≥ 37 minggu usia gestasi (TPROM)
Periode laten
- Waktu dari ruptur sampai onset dari persalinan
- Semakin awal gestasi semakin panjang periode
laten

• Term – 90% masuk ke dalam persalinan dalam

24 jam
• 28-34 minggu
- 50% masuk ke persalinan dalam 24 jam
- 80-90% masuk ke persalinan dalam 1 minggu
Etiologi PROM
- Idiopatik
- Infeksi (contoh: bakterial vaginosis)
- Polihidramnion
- Inkompetensi serviks
- Abnormalitas uterus
- Following cervical cerclage or amniocentesis
- trauma
Diagnosis of PROM
- Riwayat
- Pemeriksaan spekulum steril (avoid digital exam)
- Ultrasound – sedikit kemungkinan PROM jika
volume cairan normal
Komplikasi dari PROM – term
- Infeksi fetal/ neonatal
- Infeksi maternal
- Kompresi/ prolaps tali pusat
- Induksi yang gagal berakhir pada caesar
Komplikasi dari PROM
- Proses persalinan dan proses kelahiran preterm
- Infeksi fetal/nonfetal
- Infeksi maternal
- Kompresi/ prolaps tali pusat
- Induksi yang gagal berakhir pada caesar
- Hipoplasia paru (early, oligohidramnion tignkat
berat)
- Deformasi fetal
Management-general
- Memeriksa keadaan maternal dan fetal
- Konfirmasi diagnosis
- Memeriksa status serviks dengan pemeriksaan
spekulum
- Avoid digital cervical exam
- Periksa keadaan yang memerlukan management
secara bersamaan
- Adanya temperature atau maternal atau fetal
takikardi
- Periksa indikasi untuk kelahiran spontan
Management – term (>37 minggu)
- Avoid digital ervical exam
- Periksa untuk infeksi
- Pertimbangkan antibiotik jika PROM memanjang
- Expectant or active management depending on
circumstances and patient preference
Management- preterm (34-37 minggu)
- Avoid digital cervical exam
- Pertimbangkan steroid antenatal
- Profilaksis antibiotik inpartum
- Pengawasan terhadap infeksi – klinis (pantau
temperatur maternal dan nadi, detak jantung
janin)
- Appropriate antibiotics for chorioamnionitis if
develops
Management – preterm (< 34 minggu)
- Avoid digital cervical exam
- Steroid
- Antibiotik antepartum dan intrapartum ke ibu
- Pemantauan untuk infeksi- klinis (monitor nadi
maternal dan temperatur, detak jantung janin,
presence of uterine irritability)
- Pemberian antibiotik jika ada korioamnionitis
- Pertimbangkan transfer ke tempat perawatan
yang lebih tinggi
- Expectant management (possibly outpatient)
Antibiotic options are
Penisilin G IV 5 juta unit tiap 4-6 jam
Atau
Ampiullin IV 2g diikuti 1 g tiap 4 jam
Atau
Klindamisin IV 600 ng tiap 8 jam

Wanita dengan suspek korioamnionitis

memerlukan antibiotik dengan spektrum yang
lebih luas
Antibiotic options are
Penisilin G IV 5 juta unit tiap 4-6 jam
Atau
Ampiullin IV 2g diikuti 1 g tiap 4 jam
Atau
Klindamisin IV 600 ng tiap 8 jam

Wanita dengan suspek korioamnionitis

memerlukan antibiotik dengan spektrum yang
lebih luas