LAPORAN JAGA

24/06/18
Aiman Idrus Alatas
Hamdan Muhammad
 IDENTITAS
• Nama: Tn. P
• Usia: 33 tahun
• No. RM: 968623
• Ruangan:
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama: nyeri pada pundak kanan
• Keluhan Tambahan: -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri pada
pundak kanan sejak 10 hari SMRS. Awalnya, pasien
mengatakan bahwa pundak pasien terasa nyeri, kemudian
pasien meminum obat anti radang dari orang tua pasien dan
tidak ada perubahan setelah meminum obat tersebut selama
3 hari. keluhan bertambah menjadi membengkak, terasa
panas dan kemerahan. Pasien juga mengaku demam, riwayat
trauma (-). Mual (+), muntah (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (-)
 Pemeriksaan Fisik
• KU: Tampak sakit Kesadaran : E4M6V5
• TTV: TD: 110/60mmHg
HR: 65x/menit
Rr:21x/menit
T: 37,3oC
• Status Generalis
- Kepala: Normocephal
- Mata: konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik
-/-, RCL +/+, RCTL +/+
- Leher: Pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
– I : Pergerakan dada simetris keadaan statis
– Pal : Fremitus taktil simetris
– Per : Sonor pada kedua lapang paru
– A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Abdomen :
– I : datar, simetris, jejas (-), massa (-)
– A : BU (+) normal
– Per : timpani seluruh kuadran abdomen
– Pal : Supel, massa (-), nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
 Status Lokalis
scapularis dextra
• Inspeksi:
hipermis (+), swelling (+), berbatas
tidak tegas.
Palpasi:
Nyeri tekan (+), hangat (+) ukuran
10 x 7 cm, fluktuasi (+), konsistensi
lunak.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hemoglobin: 16.2 g/dl
• Leukosit: 32.300 u/l
• Hematokrit: 46 %
• Trombosit: 282.000 /ul
• GDS: 190 mg/dl
• Ur: 29
• Cr:1,1
 DIAGNOSIS
• Abses dan Selulitis regio scapularis dextra
 TATALAKSANA
• Konsul dr. Sumidi Sp.B-> rencana debridemant
• IVFD RL 21 tpm
• Drip metronidazole 3x500mg
• Inj keterolac 2x1amp
• Inj rantin 2x1amp
• Paracetamol 3x500 mg
 IDENTITAS
• Nama: Nn. A
• Usia: 18 tahun
• No. RM: 968634
• Ruangan: RPS 1
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah
• Keluhan Tambahan: -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan nyeri perut kanan
bawah sejak 1 hari SMRS. Awalnya nyeri dari ulu hati
menjalar ke perut kanan bawah, nyeri dirasakan terus
menerus, dan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan mual (+),
muntah (-), demam (-). Riwayat haid terakhir 7 hari yang lalu,
keputihan (-). BAB terakhir kemarin siang, konsistensi padat
berwarna kecoklatan. BAK normal
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (-)
 Pemeriksaan Fisik
• KU: Tampak sakit
• Kesadaran : Composmentis
• TTV: TD: 100/70mmHg
HR: 89x/menit
Rr:21x/menit
T: 37.3oC
• Status Generalis
- Kepala: Normocephal
- Mata: konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
RCL +/+, RCTL +/+
- Leher: Pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
– I : Pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan
dinamis
– Pal : Fremitus taktil dan fokal simetris
– Per : Sonor pada kedua lapang paru
– A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Abdomen :
– I : datar, simetris, jejas (-), massa (-)
– Pal : Supel, massa (-), nyeri tekan (-) selain di kuadran
kanan bawah
– Per : timpani seluruh kuadran abdomen kecuali kanan
bawah
– A : BU (+) menurun

• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

 Status lokalis regio abdomen kanan
bawah
• Inspeksi: massa (-), hiperemis (-), sikatrik (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+), defans muskular (+)
• Perkusi: nyeri ketuk (+)
• Auskultasi: BU (+) menurun
 Pemeriksaan Tambahan

• Rovsing sign (+)

• Blumberg sign (+)
• obturator sign (+)
• Rectal Toucher:
- Tonus sphincter ani: baik
- Ampulla recti: tidak kolaps
- Mukosa: licin, tidak teraba massa
- Nyeri tekan (-)
- Pada handscoen, feses (-) darah (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hemoglobin: 13,5 g/dl Urine lengkap:
• Leukosit: 14.600 u/l • Warna: kuning keruh
• Hematokrit: 40 % • Darah: -
• Trombosit: 322.000/ul • Sedimen:
• Tes kehamilan (-)  Leukosit: 2-3/LPB
 Eritrosit: 3-4/LPB
 DIAGNOSIS
• App akut
 TATALAKSANA
- IVFD RL 30 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1x2gr
- Inj. Ranitidin 2x1amp
• Konsul dr. sumidi Sp.B  pro appendectomy
 IDENTITAS
• Nama: Tn. DJ
• Usia: 50 tahun
• No. RM: 968544
• Ruangan:
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama: luka pada kaki kiri
• Keluhan Tambahan: -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan luka
pada kaki kiri sejak 1 bulan SMRS. pasien tidak pernah
mau dibawa ke RS karena tidak nyeri, karena terlihat
tidak membaik keluarga membawa pasien ke RS.
menurut keluarga, jempol kakinya sempat diikat karet
tetapi pasien tidak sadar sudah berapa lama. Demam
(+), Mual (+), muntah (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (+)
 Pemeriksaan Fisik
• KU: Tampak sakit
• Kesadaran : E4M6V5
• TTV: TD: 100/60mmHg
HR: 92x/menit
Rr: 20x/menit
T: 36oC
• Status Generalis
- Kepala: Normocephal
- Mata: konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
RCL +/+, RCTL +/+
- Leher: Pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
– I : Pergerakan dada simetris keadaan statis
– Pal : Fremitus taktil simetris
– Per : Sonor pada kedua lapang paru
– A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Abdomen :
– I : datar, simetris, jejas (-), massa (-)
– A : BU (+) normal
– Per : timpani seluruh kuadran abdomen
– Pal : Supel, massa (-), nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
 Status Lokalis Pedis
Sinistra
• Inspeksi:
Pada dorsum pedis -> tampak luka
seperti kulit terkelupas, tepi luka
berbatas tegas, dasar luka dermis,
jaringan nekrotik (+), darah (-), pus (+)
Pada digiti 1, terdapat luka melingkar
dengan dasar subkutis, jaringan
nekrotik (+), pus (+), darah (-)
• Palpasi:
Nyeri tekan (-), ukuran +/- 10 x 4 cm
pada dorsum pedis dan ukuran +/- 5x
0.5 x 1 cm pada digit 1
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hemoglobin: 11.1 g/dl
• Leukosit: 20.400 u/l
• Hematokrit: 34%
• Trombosit: 652.000/ul
• GDS: 172 mg/dl
• Ur: 30 mg/dl
• Cr: 0,5 mg/dl
 DIAGNOSIS
• Ulkus DM pedis sinistra
 TATALAKSANA
• Konsul dr. Sumidi Sp.B
• IVFD RL 28 tpm
• Inj ceftriaxone 1x2gr
• Drip metronidazole 3x500mg
• Inj keterolac 2x1amp
• Inj rantin 2x1amp
Saran : debridement