TEMPLATE PRESENTASI

DETEKSI DINI POTENSI FRAUD DI RS

BERDASAR DATA KLAIM
 I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

B. Tujuan
 II. Metodologi deteksi
Pemetaan Data berdasar Data Klaim
 III. Hasil dan Analisis
Deteksi Potensi Fraud
a. Potensi Fraud terkait Rujukan
1. Jumlah Cara Pulang dirujuk (variabel 5)
1.1 Grafik

1.2 Analisis :
Jumlah cara pulang dirujuk (variable 5).
Dengan melihat tren jumlah cara pulang dirujuk dapat
dilihat potensi rumah sakit merujuk pasien tidak
berdasar indikasi medis. Bila tren data cenderung
meningkat, ada potensi fraud.
 Lanjutan Potensi Fraud terkait Rujukan
2. Jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari yang
dirujuk (variable 18).
2.1 Grafik

2.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah kasus rawat inap dengan LOS
1 hari yang dirujuk dapat dilihat potensi rumah sakit
mencoba untuk mengambil keuntungan dengan cara
memberi pelayanan sementara (tanpa indikasi medis)
di rumah sakit sebelum di rujuk ke rumah sakit lain.
Bila tren data cenderung meningkat, ada potensi fraud
 b. Potensi Fraud terkait Biaya
1. Perbandingan jumlah pasien JKN rawat inap dan
jumlah klaim INA CBGs rawat inap (variable 1
dan variable 2).
1.1 Grafik

1.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah pasien JKN rawat inap dan jumah klaim
INA CBGs rawat inap dapat dilihat potensi rumah sakit mendapat
keuntungan dengan cara yang kurang wajar. Bila tren data jumlah
pasien JKN rawat inap cenderung datar/ turun namun jumlah
klaim INA CBGs rawat inap cenderung meningkat, ada potensi
fraud.
2. Perbandingan jumlah pasien JKN rawat jalan
dan jumlah klaim INA CBGs rawat jalan (variable
1 dan variable 2).
2.1 Grafik

2.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah pasien JKN rawat jalan dan jumah
klaim INA CBGs rawat jalan dapat dilihat potensi rumah sakit
mendapat keuntungan dengan cara yang kurang wajar. Bila tren
data jumlah pasien JKN rawat jalan cenderung datar/ turun
namun jumlah klaim INA CBGs rawat jalan cenderung
meningkat, ada potensi fraud.
 3. Tingkat keparahan kasus
(variable 7).
3.1 Grafik

3.2 Analisis
Dengan melihat tren tingkat keparahan kasus, dapat dilihat
potensi rumah sakit berupaya mencari keuntungan dengan
memalsukan tingkat keparahan dari suatu penyakit. Bila tren
severity level 3 cenderung meningkat diantara yang lainnya,
ada potensi fraud.
 c. Potensi Fraud terkait pemanfaatan
Kamar
1. Jumlah pemanfaatan kelas rawat inap (variable 3).
1.1 Grafik

1.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah kelas rawat inap dapat dilihat
potensi rumah sakit mencoba mendapat keuntungan
dengan mendorong pasien untuk pindah kelas rawat
inap yang lebih tinggi. Bila tren pemanfaatan kelas 1
lebih tinggi dari kelas lainnya, ada potensi fraud
 2. Rata-rata LOS (variable 4).
2.1 Grafik

Rerata LOS per Bulan

6

Rata rata LOS

3
Rerata LOS RS
Linear (Rata rata LOS)

0
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14
2.2 Analisis
Dengan melihat tren rata-rata LOS dilihat
potensi rumah sakit melakukan fraud dengan
memberi pelayanan substandar yaitu dengan
memulangkan pasien sebelum selesai masa
perawatan. Bila tren data rata-rata LOS di
bawah standar (6 – 9 hari), ada potensi fraud.
Dari grafik data rerata LOS RS periode Jan-Juli
2017 tidak ditemukan potensi Fraud
 d. Potensi Fraud terkait pengkodean
1. Jumlah kasus dengan ADL, special procedure, special drugs, special
investigation, dan special prosthesis (variable 8 - 12).
1.1 Grafik

1.2 Analisis
Dengan melihat jumlah kasus dengan ADL, special procedure, special
drugs, special investigation, dan special prosthesis di sebuah
fasyankes, dapat dilihat potensi fraud pada proses top up untuk
pelayanan-pelayanan ini. Potensi fraud ditemukan pada jumlah
pelayanan-pelayanan tersebut yang tinggi pada sebuah fasyankes.
 2. 10 diagnosa primer rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-10 (variable 13).
2.1 Tabel

2.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat inap terbanyak, dapat
dilihat potensi fraud pada kelompok diagnosis primer. Kelompok
diagnosis primer dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat
fluktuatif, cenderung meningkat, atau cenderung menurun dan
tiba-tiba hilang.
 3. 10 diagnosa sekunder rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-10 (variable 14).
3.1 Tabel

3.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis sekunder rawat inap
terbanyak, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok
diagnosis sekunder. Kelompok diagnosis sekunder dapat
berpotensi fraud bila pola datanya bersifat fluktuatif,
cenderung meningkat, atau cenderung menurun dan tiba-tiba
hilang.
 4. 10 tindakan primer rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-9 (variable 15).
4.1 Tabel

4.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat inap
terbanyak, dapat dilihat potensi fraud pada
kelompok tindakan primer. Kelompok tindakan
primer dapat berpotensi fraud bila pola datanya
bersifat fluktuatif, cenderung meningkat, atau
cenderung menurun dan tiba-tiba hilang.
 5. 10 tindakan sekunder rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-9 (variable 16).
5.1 Tabel

5.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan sekunder rawat inap terbanyak,
dapat dilihat potensi fraud pada kelompok tindakan sekunder.
Kelompok tindakan sekunder dapat berpotensi fraud bila pola
datanya bersifat fluktuatif, cenderung meningkat, atau
cenderung menurun dan tiba-tiba hilang.
 6. 10 diagnosa primer rawat jalan dengan
tagihan tertinggi (variable 19).
6.1 Tabel

6.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat
jalan dengan tagihan tertinggi, dapat dilihat
potensi fraud pada kelompok diagnosis primer
rawat jalan. Kelompok diagnosis primer rawat
jalan dengan tagihan tertinggi dapat berpotensi
fraud bila pola datanya bersifat fluktuatif atau
cenderung meningkat.
7. 10 diagnosa primer rawat inap dengan tagihan
tertinggi (variable 19).

7.1 Tabel

7.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat inap
dengan tagihan tertinggi, dapat dilihat potensi
fraud pada kelompok diagnosis primer rawat
inap. Kelompok diagnosis primer rawat inap
dengan tagihan tertinggi dapat berpotensi fraud
bila pola datanya bersifat fluktuatif atau
cenderung meningkat.
 8. 10 tindakan primer rawat jalan dengan tagihan
tertinggi (variable 20).

8.1 Tabel

8.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat jalan
dengan tagihan tertinggi, dapat dilihat potensi
fraud pada kelompok tindakan primer rawat
jalan. Kelompok tindakan primer rawat jalan
dengan tagihan tertinggi dapat berpotensi fraud
bila pola datanya bersifat fluktuatif atau
cenderung meningkat.
 9. Sepuluh tindakan primer rawat inap dengan
tagihan tertinggi (variable 20).

9.1 Tabel

9.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat inap
dengan tagihan tertinggi, dapat dilihat potensi
fraud pada kelompok tindakan primer rawat inap.
Kelompok tindakan primer rawat inap dengan
tagihan tertinggi dapat berpotensi fraud bila pola
datanya bersifat fluktuatif atau cenderung
meningkat.
 IV. KESIMPULAN
(diisi dengan hasil temuan berdasar deteksi
potensi Fraud yang ada)
1.
2.
3.
4.
 V. REKOMENDASI
(Diisi dengan Rencana Tindak Lanjut)
1.
2.
3.
4.
Referensi
TERIMA KASIH
 INFORMASI TERKAIT
PROGRAM PENCEGAHAN FRAUD DI RS

bcandrasari@gmail.com
putiauliarahma@gmail.com