MANAGED CARE

HUMAIRA
MERI LISWARNI
KENAPA MENGGUNAKAN MANAGED CARE
Pelayanan kesehatan yang terkendali (managed
care) adalah rangkaian yang berbeda dari
kontrak dan metode manajemen yang digunakan
untuk menata keuangan dan menyalurkan
pelayanan kesehatan. Ciri dari managed care ini
adalah adanya intervensi manager untuk
memonitor dan mengendalikan transaksi antara
dokter dengan pasien. Pengendalian yang utama
di balik managed care ini telah menimbulkan
biaya perawatan kesehatan, terutama
munculnya biaya kesehatan para pekerja. Dalam
usaha untuk memenuhi biaya yang di luar
kendali,
MENGAPA MANAGED CARE?
 Dorongan utama di balik managed care ini telah
menimbulkan biaya perawatan kesehatan, dan
secara keseluruhan, menimbulkan biaya jaminan
kesehatan bagi para pekerja. Perusahaan
asuransi kesehatan tradisional untuk para
pekerja, Medicare, dan Medicaid menerapkan
sistem hak. Pasien tidak memiliki alasan untuk
merasa khawatir tentang biaya. Rumah sakit,
dokter dan penjamin, menjadi penerima dana,
yang tentu saja diuntungkan dari pengeluaran
yang terus meningkat.
Dalam sebuah sistem yang dikarakterisasi oleh
kurangnya pengendalian keuangan, tidaklah
mengejutkan jika Amerika Serikat menghabiskan
lebih banyak dana untuk perawatan kesehatan
dibandingkan dengan Negara lain di dunia, hal yang
mengejutkannya adalah bagaimana perawatan
kesehatan yang kecil dari suatu Negara mampu untuk
membiayai semuanya dengan pengeluaran yang lebih
banyak.
Negara telah mencari suatu bentuk stuktur organisasi
untuk mengendalikan penyaluran perawatan
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan
membatasi total pengeluaran. Managed care adalah
satu dari contoh struktur yang dimaksud.
FITUR YANG BERBEDA DARI MANAGED
CARE
Perbedaan yang mendasar antara praktek
kesehatan tradisional dengan asuransi ganti
rugi biaya pelayanan dan managed care adalah
bahwa dengan managed care, seorang manajer
memonitor dan mengendalikan transaksi antara
dokter dengan pasien.
Karena organisasi managed care (MCO)
mengambil tanggung jawab secara finansial
untuk perawatan medis, maka organisasi ini
memiliki insentif untuk menyediakan perawatan
secara efisien. Untuk tetap bertahan, managed
care ini harus bersaing berdasarkan kualitas dan
juga biaya.
BAGAIMANA MANAGED CARE BISA
MENGURANGI BIAYA
Metode pertama manajemen tambahan MCO adalah peningkatan biaya
tambahan. Hal ini meninggalkan harga dan jumlah sebagai faktor yang bisa
disesuaikan. Dari kedua hal ini, harga adalah yang paling mudah untuk
dikurangi kebanyakan keberhasilan di awal dari perencanaan managed care
muncul dari kemampuan untuk mengurangi jumlah pembayaran kepada
dokter dan rumah sakit. Mengurangi harga tidak merubah jumlah sumber
aktual yang digunakan (seperti jam kerja dokter, mesin x-ray, tempat tidur
rumah sakit).
Metode yang kedua untuk mengurangi biaya adalah mengurangi jumlah dari
pelayanan kesehatan – telah dibukti sulit bagi MCO. Dari keterbatasan
perencanaan managed care, kenyataannya adalah bahwa total volume dari
pelayanan jarang dapat dikurangi untuk membuat sebuah perbedaan yang
substansial dari total biaya yang dikeluarkan. Untuk mengurangi kuantitas
pelayanan, pasien dan juga dokter harus sama-sama sepakat.
Metode yang ketiga, banyak MCO yang beralih mengurangi biaya yang
menggantikannya dengan pelayanan yang lebih murah – memberi resep
generic lebih banyak dibandingkan obat-obatan bermerek, pasien lebih
banyak ditangani perawat dibandingkan dengan dokter, merawat pasien
dengan obat-obatan tidak dengan tindakan operasi dan lain-lain.Penggantian
ini dipraktekan secara efektif untuk bagian farmasi, penghematan dari
penggunaan obat generic untuk mengimbangi munculnya total jumlah resep
dan peningkatan penggunaan senyawa baru yang lebih mahal sehingga total
biaya obat-obatan per pasien dapat bermunculan.
Secara Kontrak : mengurangi total biaya dengan:
 Mengurangi harga

 Mengurangi jumlah

 Menggantikannya dengan jenis yang lebih murah

Secara Organisasional : Mengurangi total biaya dengan:

 Mengintegrasikan asuransi dan produksi dalam sebuah
CPGP (Closed Panel Group Practice)secara menyeluruh
PERBAIKAN ORGANISASI UNTUK
MENGURANGI BIAYA

Merubah struktur organisasi menawarkan potensi

yang besar untuk melakukan penghematan, tapi
sulit untuk dilakukan, dan kebanyakan CPGPtelah
mencoba untuk tetap pada praktek kesehatan
secara reguler.
Pada CPGP, para dokter bekerja dengan gaji untuk
organsiasi, rumah sakit dimiliki oleh sebuah
organisasi dan obat-obatan dibeli oleh organisasi.
Sebuah kesatuan dari fungsi yang kompleks
dengan menyediakan dan membayar biaya
perawatan kesehatan, dan menjaga agar biaya
tetap murah.
SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA
Hampir 100 juta orang, 57 persen dari mereka
memiliki asuransi pribadi, yang memiliki
kontrak khusus atau sebuah organisasi HMO di
awal tahun 2000, peningkatan sebanyak sepuluh
kali lipat (1000 persen) hanya dalam kurun
waktu 20 tahun. 12.3 juta orang lainnya
mengikuti Medicaid (49 persen dari total) dalam
HMO, dan terdapat 6.7 juta anggita Medicare (21
persen). Kecuali Medicare, asuransi ganti rugi
tipe lama yang membayarkan tagihan secara
otomatis tanpa adanya campur tangan pihak
manajerial saat ini berjumlah kurang dari 10
persen dari pemilik asuransi pribadi.
BIAYA DARI HMO SEBAGAI PERSENTASE
PREMIUM

Total Biaya Persentase Premium

Dokter dan Rawat Jalan 41%

Pasien rawat inap 31%

Administrasi 13%

Rujukan 7%

Emergency 3%

Keuntungan 5%
Kebanyakan kontrak HMO mengambil 13
sampai 20 persen premium yang mereka terima
untuk administrasi, pemasaran dan keuntngan,
dengan sejumlah besar dana digunakan untuk
membayar biaya medis (lihat table 10-2). Biaya
yang paling besar adalah untuk kategori biaya
pelayanan dokterMeskipun rumah sakit adalah
item pengeluaran terbesar dalam sistem
managed care secara umum, HMO secara ketat
mengendalikan rumah sakit dan mencakup
populasi orang muda dan populasi orang sehat
yang kurang dari sepertiga biaya HMO premium
yang digunakan untuk membayar pelayanan
pasien rawat inap di rumah sakit..
Bisnis HMO menjadi lebih bersaing dari segi
harga. Biaya administrasi dan margin
keuntungan telah dikurangi sebagaimana
rencana sebelumnya agar menjadi lebih efisien;
dengan demikian, persentase total biaya yang
akan disalurkan untuk perawatan telah
ditingkatkan.
BERBAGAI PERENCANAAN MANAGED
CARE
Rentang MCO dimulai dari sesuatu yang tidak
teratur sama sekali hingga pada yang teratur
secara ketat.Pada asuransi ganti rugi biaya
pelayanan, perencanaan kesehatan mengambil
semua resiko keuangan tapi tidak menggunakan
manajemen kesehatan. Apapun jenis perawatan,
operasi atau obat-obatan, para dokter yang
diminta, dibayar oleh perusahaan asuransi, tanpa
pertanyaan. Tidak ada tawar menawar mengenai
harga. Perbedaan antara premium dan biaya yang
dikeluarkan pun menjadi pendapatan atau
kerugian bagi perusahaan asuransi, tapi tidak
memiliki pengaruh apapun bagi rumah sakit atau
para dokter.
Pengendalian satu-satunya datang dari tindakan
membuat pasien membayar semua kekurangan,
asuransi, atau kelebihan biaya yang timbul di luar
biaya maksimum. Dalam hal lain, hal ini merupakan
HMO tertutup, dimana sebuah perusahaan
menggabungkan fungsi sebagai penyedia kesehatan
dan perusahaan asuransi. Mereka memiliki anggota,
membangun rumah sakit, mempekerjakan dokter,
perawat dan terapis dengan sistem gaji, membeli
obat-obatan, tempat tidur, alat pacu jantung dan
lain-lain; dan mengendalikan semua keuangan.
Perbedaannya dengan premium dan biaya yang
dikeluarkan adalah keuntungan atau kerugian yang
dibagi dengan sekelompok dokter. Diantara dua hal
ini terdapat kontrak yang menghubungkan
pengobatan dengan asuransi akan tetapi tetap
menggabungkan keduanya dalam satu organisasi.
A. JARINGAN PENYEDIA

Di dalam sebuah MCO, perusahaan asuransi

membuat kontrak dengan para dokter dan rumah
sakit, membentuk sebuah jaringan penyedia. Seperti
sebuah organisasi penyedia yang disukai (PPO),
membatasi pilihan pasien terhadap dokter dan
rumah sakit dengan membayarkan semua (atau
dalam persentase yang besar) hanya untuk
perawatan yang diterima dari penyedia yang
disetujui oleh jaringan. Pasien bisa memilih dokter di
luar rencana semula atau tetap berada di rumah
sakit yang bukan merupakan bagian dari kelompok,
jika mereka bersedia membayar dalam porsi yang
lebih banyak lagi untuk tagihannya
PPO (Preferred Provider Organiation) adalah bagian
dari perusahaan yang dibentuk oleh sebuah
kelompok yang terdiri dari para dokter, pengusaha,
rantai kepemilikan rumah sakit, sebuah
perkumpulan, koalisi pekerja atau para pemilik
asuransi. PPO ini memiliki prosedur untuk
menentukan para penyedia (contohnya penyedia
harus memiliki izin lisensi yang valid dan memenuhi
standar tertentu) dan spesifikasi untuk
pengembalian (seperti, tunjangan, dan diskon).
Kontrak harus terbuka atau eksklusif: seorang dokter
bisa bekerja pada satu atau banyak PPO, dan MCO
bisa memiliki satu atau lebih PPO, sebuah PPO bisa
memiliki kontrak dengan satu atau banyak rumah
sakit, sebuah PPO bisa memiliki kontrak dengan satu
atau banyak MCO.
PEMBAYARAN PPO
Dalam Jaringan Penyedia dari Luar

Rumah Sakit 100 % 80%

Dokter 90% 75%

Terapis 90% 50%

Ahli Farmasi Tanpa biaya pelayanan $10 biaya pelayanan

Obat-obatan

Dalam Formularium Tertutupi 50%

Tidak dalam Formularium Tidak tertutupi Tidak tertutupi

B. KEGIATAN PENGENDALIAN (PENJAGA
GAWANG)
Dua batasan yang membedakan secara parsial PPO yang
terkendali dan perencanaan POS (Point Of Service) dari
regulasi HMO yang sangat ketat :
 Kewajiban otoritas untuk rawat inap
 Dokter utama yang bertindak sebagai pengendali (penjaga
gawang)
Kewajiban otoritas berarti bahwa dokter harus berhubungan
dengan perencanaan kesehatan, menerangkan mengapa
pasien perlu untuk dirawat inap, dan dokumen tingkat
keparakan pasien untuk mencapai persetujuan sebelum
menyatakan penyakit pasien. Dengan adanya sistem
pengendalian (jaga gawang), pasien harus menerima semua
perawatan utama dari seorang dokter, dan para spesialis yang
terkait, tindakan operasi, resep obat-obatan, dan rawat inap
harus disetujui oleh dokter yang bertindak sebagai
penanggung jawab. Dalam hal ini, perencanaan mampu
untuk menyatukan tanggung jawab terhadap pengendalian
biaya dan kesesuaiannya dengan perawatan primer dari
dokter .
C.KAPITASI

Dokter harus menyediakan semua perawatan primer

untuk masing-masing orang dan bertindak sebagai
manajer dengan mengkoordinasikan dan
menindaklanjuti semua jenis pelayanan lainnya.
Membayar untuk sejumlah orang yang menjadi
tanggung jawabnya lebih dari jumlah pelayanan
yang diberikan, merubah insentif secara ekonomi
dari “melakukan lebih” (biaya pelayanan) hingga
mengurangi apa yang dilakukan (pajak perorangan).
Dengan bayaran yang tetap untuk setiap anggita,
keuntungan akan lebih besar ketika lebih sedikit
pelayanan yang digunakan.
D. WITHHOLDS (PENYEMBUNYIAN)
Semua HMO harus menggunakan pembayaran
biaya pelayanan untuk beberapa tipe perawatan,
terutama untuk pelayanan khusus yang jarang
digunakan para anggota dan sifatnya tidak
terduga. Menggunakan withholds adalah salah
satu cara untuk menggabungkan biaya-
mengendalikan insentif ke dalam pembayaran
biaya pelayanan.
E.METODE LAIN MENGENDALIKAN
BIAYA
HMO menggunakan metode manajemen untuk
mengendalikan biaya dan utilisasi, termasuk hal
berikut ini :
a. Pendapat Cadangan
b. Pre-sertifikasi
c. Pengujian sebelum penerimaan
d. Mengulas kembali secara bersamaan
e. Membuat profil database
f. Manajemen kasus secara intensif
g. Substitusi Generik
h. Melaksanakan Perencanaan
i. Ulasan retrospektif
j. Audit
APAKAH MANAGED CARE MERUPAKAN
SOLUSI UNTUK MENINGKATKAN BIAYA?
Sejumlah besar kajian dalam berbagai jenis pasar
yang dilakukan lebih dari bertahun-tahun lamanya
telah secara konsisten menunjukkan bahwa managed
care untuk kesehatan dan keuangannya melalui
sebuah HMO menghabiskan biaya 10 sampai 20
persen lebih kurangn dari asuransi ganti rugi.
Kebanyakan dari dana simpanan disebabkan karena
dua faktor :
 Kemampuan mencapai harga yang lebih rendah
dengan cara melakukan kontrak dengan sejumlah
besar rumah sakit, dokter, laboratorium dan
pelayanan farmasi.
 Pengurangan secara substansial dalam jumlah hari
berada di rumah sakit per 1000 keanggotaan.
 Pengurangan dari segi lamanya waktu di rumah sakit adalah sesuatu
yang seimbang, dengan penggunaaan kapasitas yang lebih besar dari
pelayanan dokter ambulans dan tindakan operasi bagi pasien rawat jalan
dari anggota HMO, tapi karena penggantian ini lebih murah
dibandingkan dengan pelayanan pasien rawat inap, keseluruhan dana
simpanan disadari ketika kuantitas dari pelayaan sama atau meningkat.

Pertanyaan berikut muncul karena catatan pengurangan biaya HMO :

 Apakah beberapa dari penghematan tampak seperti dibesar-besarkan
karena HMO beranggotakan orang-orang yang memiliki resiko lebih
rendah saat menjadi anggotanya?
 Apakah kualitas dari perawatan masih baik ketika biaya diturunkan?
 Apakah bentuk baru dari managed care (seperti perkumpulan praktek
independen HMO, PPO) mengurangi biaya sebagaimana yang dapat
dilakukan oleh HMO?
 Akankah pengurangan biaya menjadi seimbang dengan meningkatkan
biaya adminstrasi dan kentungan?
 Apakah pengalihan menjadi managed care hanya mengurangi 20 persen
biaya perawatan keseatan atau bisakah hal ini memperlambat
peningkatan harga?
 Jika kebanyakan pasien dan pembayar adalah pemenang, akankah ada
beberapa orang yang akan menjadi pihak yang dirugikan dengan adanya
managed care?
A.PEMILIHAN RESIKO
Pekerja yang lebih tua dan rentang sakit lebih tertarik
pada dokter khusus dan dengan demikian tidak ingin
menerima HMO yang membatasi pilihan mereka
terhadap dokter yang mereka inginkan. Pasien yang
lebih tua lebih menginginkan perawatan terbaik pada
rumah sakit yang telah terjamin hasil penelitiannya
secara akademis (dan mahal) dibandingkan hanya
terbatas pada penyedia yang ada di dalam jaringan
HMO. Bagaimanapun, terdapat beberapa alasan bagi
orang yang lebih rentan penyakit untuk memiliki
HMO, seperti cakupan yang lebih baik dari segi obat-
obatan, biaya pajak yang lebih rendah, dan minimnya
kemungkinan terjadi pengurangan. Secara
keseluruhan, bagaimanapun, HMO cenderung memiliki
pemilihan resiko yang lebih menarik.
B.KUALITAS PERAWATAN
Kualitas perawatan dari HMO bisa bersaing atau
lebih baik dibandingkan apa yang disediakan oleh
asuransi ganti rugi. Terutama, pasien HMO lebih
mungkin untuk menerima pelayanan pencegahan,
bertemu dengan dokter lebih sering, menerima
perawatan yang menyeluruh dari berbagai
penyedia, meggunakan dokter utama
dibandingkan dengan ruangan gawat darurat
untuk penyakit akut dan kemungkinan tidak akan
mengalami tindakan operasi yang tidak perlu.
C.PENGURANGAN BIAYA PADA IPA HMO,
PPO DAN PERENCANAAN POS
Ketika keanggotaan HMO berjumlah kurang
dari seperempat dari praktek dokter, perilaku
mereka akan sedikit berubah. Ketika
kebanyakan pasien dokter adalah dari suatu
HMO, dia akan mulai untuk bertindak sebagai
dokter dalam sebuah HMO yang tertutup,
dengan nilai perawatan yang lebih rendah,
memberi perhatian lebih terhadap prosedur
administrasi, kepedulian terhadap obat-obatan
dan batasan pengembalian hasil laboratorium
dan lain-lain. Singkatnya, untuk mendapatkan
sesuatu (pengendalian harga), sesuatu harus
dikorbankan (kebebasan memilih dan otonomi
klinis).
D. AKANKAH ADA YANG KALAH SEBAIK YANG
MENANG?

Kebanyakan perlawanan terhadap managed care

datang dari kekuatan tradisional dari sisi penyedia
obat-obatan, professional yang berlisensi, dan rumah
sakit yang tidak berorientasi pada keuntungan, yang
secara jelas berpihak untuk menghilangkan sejumlah
uang sebagaimana biaya yang dipangkas.
Menghindari keanggotaan dari orang-orang yang
memiliki penyakit serius, atau mengurangi
jumlahnya, biasanya mengurangi biaya. Managed
care memberikan insentif untuk efisiensi, tapi hal
tersebut memberikan insentif yang lebih besar untuk
pengecualian terhadap kasus-kasus yang
membutuhkan biaya tinggi. Dengan cara ini, maka
dapat dilakukan pemisahan lebih jauh lagi antara
siapa yang lebih baik dan siapa yang membutuhkan.
TERIMA KASIH
PERAWATAN JANGKA
PANJANG ( LTC )

OLEH
KELOMPOK V
MERI LISWARNI
HUMAIRA
PENDAHULUAN

Dari miliaran dolar yang dibayarkan untuk perawatan

jangka panjang, sebagian besar dihabiskan untuk layanan di
rumah jompo. Namun untuk setiap orang di panti jompo,
terdapat dua orang yang cacat atau yang tidak dapat
melakukan kegiatan yang tinggal di masyarakat, dirawat
oleh anggota keluarga dan teman-teman.

Meskipun dokter, rumah sakit, perawat, obat-obatan, dan

semua elemen lain dari obat modern diperkerjakan di
perawatan jangka panjang, tetapi mereka hanya aktif pada
sebagian kecil dari perawatan yang diterima pasien.
Pengenalan medicaid pada tahun 1965 memicu pasar
perawatan jangka panjang, dan sejak saat itu pembuat
kebijakan telah mencoba untuk berurusan dengan
pembiayaan jangka panjang.
PENGEMBANGAN PASAR PERAWATAN
JANGKA PANJANG

Jumlah orang tua di Amerika Serikat naik pesat

semenjak perang dunia ke II, dari 10 juta pada tahun
1940 menjadi 17 juta pada tahun 1965 dan 35 juta pada
tahun 2002. Dalam kelompok ini orang tua amerika
relatif sehat, berkat makanan yang sehat dan sanitasi
yang baik, dan pensiunan di sana relatif kaya karena
telah menabung.

Setelah tahun 1960, porsi yang cukup besar dari

populasi ini dapat menjalankan kehidupan setelah
pensiun tanpa perlu bergantung pada anak-anak
mereka untuk dukungan keuangan. Mereka ingin
menikmati masa keemasan mereka "dan saling
bersosialisasi untuk kegiatan sosial kemasyarakatan
 Pasien rumah jompo merupakan kelompok kecil dalam populasi lanjut
usia yang sudah tumbuh pesat selama era pasca perang. Total
pengeluaran kesehatan yang ditujukan untuk panti jompo kurang dari
1 persen di tahun 1940, lebih dari dua kali lipat pada tahun 1950, dua
kali lipat lagi pada tahun 1960, dan hampir dua kali lipat lagi pada
1970. Fraksi dari total pengeluaran kesehatan yang ditujukan untuk
rumah jompo mencapai puncaknya pada 8 persen sekitar tahun 1980
dan telah stabil sejak itu, dan jumlah pensiunan aktif yang tinggal di
perumahan terpisah dengan fasilitas khusus terus melambung.

Mayoritas orang yang menerima perawatan jangka panjang lebih dari

usia 65, dan tingkat institusionalisasinya meningkat dengan
bertambahnya umur. Penghuni di rumah jompo yang perempuan dan
miskin (74%). Sistem ini sudah mampu dilaksanakan pada tahun
1950, ketika sebagian besar perempuan menikah dan memiliki anak
dan tidak memiliki karier. Dengan mayoritas wanita sekarang yang
berkerja dan menunda memiliki anak sehingga anak-anak tidak
meninggalkan rumah sampai ibu di usia 50-an, waktu untuk merawat
orang tua yang 78 tahun jauh lebih sulit. Sebuah keluarga sekarang
memiliki ukuran anggota keluarga yang menyusut dan umur harapan
hidup yang semakin tinggi, banyaknya orang tua yang tidak mampu
melakukan aktifitas dapat di rawat oleh putri mereka. Adanya
komplikasi dan stress dalam keluarga menyebabkan meningkatnya
perawatan.
Pelayanan yang disediakan oleh anggota keluarga tidak
terlihat di akun pendapatan nasional: Tidak ada ditagih,
tidak ada yang dibayar, dan dari satu sudut pandang, tidak
ada transaksi telah terjadi.

Namun dari sudut pandang yang lain, salah satu yang

mendahului keberadaan uang, kewajiban orang tua untuk
merawat anak-anak, kewajiban tetangganya untuk merawat
orang sakit, dan kewajiban orang untuk meringankan rasa
sakit dari sekarat adalah transaksi mendasar yang
mendefinisikan masyarakat dalam perawatan jangka
panjang, batas antara kegiatan non-pasar dan pasar masih
kabur. Faktanya bahwa rumah jompo atau pengeluaranya
dua kali lebih banyak bukan berarti merka mendapatkan
perawatan yang lebih baik.
DEFINISI PERAWATAN JANGKA PANJANG : JENIS
PERAWATAN.

Perawatan jangka panjang dapat disediakan baik di rumah atau

dalam pengaturan kelembagaan, pengaturan kelembagaan dapat
peringkat oleh intensitas intervensi medis yang mereka berikan,
dimulai dengan yang paling intens:
1. rumah sakit akut
2. rumah sakit perawatan jangka panjang yang menyediakan
pengobatan rehabilitasi dan psikiatri
3. perawatan rumah (terampil, perawatan intermediate)
4. Bantuan hidup atau papan-dan-perawatan rumah

Penempatan tergantung pada kebutuhan medis, sosial, ekonomi,

dan kebutuhan fungsional pasien. Misalnya, pasien pasca operasi
yang hanya membutuhkan mandi regular dan obat per jam bisa
dirawat di rumah, jika ia memiliki dukungan yang cukup dari
keluarga. Tetapi jika pasien yang tidak memiliki anggota keluarga
yang secara aktif terlibat, dia bisa menjadi pasien rumah jompo.
dan jika tidak ada tersedia tempat tidur di rumah jompo, pasien
bisa tinggal dirumah sakit beberapa hari.
Perawatan kesehatan di rumah berkembang pesat dalam dua arah
yang berbeda :
1. Sebuah perawatan medis yang digunakan harus dilakukan di
rumah sakit sekarang menjadi dilakukan di rumah pasien,
perawatan nya lebih singkat dari perkembangan pasca operasi
dan pengembangan rehabilitasi rawat jalan. untuk perawatan
medis di rumah untuk menjadi efektif, dokter dan perawat harus
mampu mengandalkan tingkat tinggi dukungan keluarga untuk
membantu dalam memantau pasien, pemberian obat, melakukan
perawatan dasar , seperti makan, mandi, dan berganti pakaian.
2. Sebuah perawatan di rumah pribadi semakin banyak disediakan
untuk orang yang sehat tetapi tinggal di rumah yang memiliki
pembantu tidak terampil dalam bersih-bersih, memasak dan
tugas rumah tangga lainnya.

Orang tua membutuhkan lebih banyak perawatan dan perlindungan,

kemungkinan mereka ditempatkan di sebuah panti jompo atau
pengaturan kelembagaan lain sebagian besar tergantung pada
dukungan orang lain.
Tujuan dari perawatan akut adalah untuk meningkatkan
kemampuan pasien dan mengurangi resiko kematian.
Perawatan medis akut difokuskan pada penyembuhan,
kualitas makanan, kualitas kamar dan fungsi sosial
berkontribusi dalam total biaya lama tinggal di rumah sakit.

Sebagian biaya LTC, di sisi lain, adalah untuk membantu

orang-orang dalam kehidupan sehari-hari yang tidak ada
pengobatan. Psycian melakukan kunjungan perawatan rumah
hanya sekali sebulan. Biaya perawatan rumah , pelayanan
physician hanya 1 % dari biaya obat-obatan sedangkan wages,
gaji dan keuntungan, dan sebagian besar untuk unskilled
labor sebanyak 69%.
 BAGAIMANA MEMICU MEDICAID PASAR PANTI JUMPO

Pasar panti jompo secara radikal berubah, hampir menciptakan

kehidupan baru, dengan penciptaan Medicaid pada tahun 1965.
Ketika Medicare dirancang untuk memberikan asuransi
kesehatan untuk orang tua, Medicaid merupakan sebuah langkah
lain atau cara lain. Medicare secara eksplisit tidak membayar
untuk jenis perawatan suportif yang diberikan oleh kebanyakan
rumah jompo.

Ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan untuk diri sendiri

menunjukkan dia membutuhkan bantuan bukan asuransi
kesehatan. Medicaid pada awalnya ditujukan terutama untuk
memperluas dan mengkonsolidasikan asuransi pelayanan medis
bagi perempuan miskin dan anak-anak. Karena Medicaid
diarahkan pada populasi miskin, Medicaid tidak membayar
untuk dukungan sosial seperti yang disediakan di panti jompo.
Oleh karena itu, orang tua yang miskin, atau yang menjadi
miskin setelah memakai tabungan mereka, bisa mendapatkan
bayaran asuransi pemerintah untuk institusi perawatan jangka
panjang. Medicaid telah menyalurkan miliaran dolar setiap
tahun ke panti jompo.
Medicaid sekarang menyumbang 52 persen dari total dana
panti jompo, dengan Medicare membayar 8 persen
sebagian besar untuk perawatan medis yang terampil dan
terapi. Medicaid adalah program federal atau negara,
yang mana negara-negara miskin mendapatkan sebanyak
80 persen dari total dana Medicaid dari pemerintah
federal dan negara kaya mendapatkan 50 persen.

Negara diwajibkan untuk menutup layanan kesehatan

dasar bagi orang-orang yang mendapat bantuan publik
dan / atau yang memenuhi definisi kemiskinan federal,
tetapi mereka memiliki keleluasaan untuk meningkatkan
manfaat dan kelayakan di atas batas-batas ini.
Meskipun rumah jompo hanya pertimbangan minor dalam
penciptaan program Medicaid, pembayaran LTC melambung di luar
kendali, lebih dari dua kali lipat setiap lima tahun, Gubernur dan
pejabat anggaran negara menemukan bahwa Medicaid, walaupun
dengan dana pemerintah merupakan beban keuangan yang berat.
Sejak tahun 1965, Medicaid merupakan kategori yang pengeluaran
negara yang paling banyak meningkat.

Negara merespon terhadap pengeluaran keuangan dengan dua cara :

 Harga yang akan di bayar untuk setiap hari perawatan di rumah.
Metode variasi pengendalian harga, tetapi biasanya peraturan
didasarkan pada biaya yang dikeluarkan atau pada peningkatan
persentase tahun sebelumnya.
 Menghentikan pembangunan rumah jompo baru. Kontrol terhadap
konstruksi yang didirikan dengan mensyaratkan bahwa pemilik
panti jompo mendapatkan sertifikat sebelum membangun atau
perkembangan fasilitas. undang-undang ini diperlukan untuk
melakukan kajian perencanaan dan menyetujui proyek modal yang
akan meningkatkan jumlah tempat tidur rumah jompo di suatu
wilayah.
 PENGGANTI CASE-MIX

Seorang pasien yang sekarat atau yang gangguan mental

memerlukan perhatian dan biaya yang lebih dari pada
seoarang pasien yang sehat. Dengan adanya pendapatan
tetap per hari, rumah jompo dapat meningkatkan
keuntungan dengan menerima pasien yang membutuhkan
sedikit perawatan. Untuk memberikan insentif pada panti
jompo untuk menerima pasien yang parah, beberapa
negara telah mengembangkan pengganti sistem-casemix
yang meningkatkan pembayaran berdasarkan indeks
kebutuhan.

Titik awal untuk menentukan jumlah pengganti adalah

fungsi tingkat pasien. Paling sering, ini diukur dari segi
jumlah aktivitas hidup sehari-hari (ADL) untuk kebutuhan
individu (misalnya, berpakaian, dandan, mandi, makan,
mobilitas, mentransfer, berjalan, toileting) serta tingkat
bantuan yang diperlukan
PENGARUH PENUAAN PADA BIAYA DAN
PENGGUNAAN
Program Medicare ini sangat populer (dan sangat mahal) karena
berfungsi untuk melayani semua orang tua, medicare
menyediakan perawatan kelas menengah. Sebaliknya banyak dari
biaya LTC dipergunakan untuk perumahan, makanan, dan
fasilitas sosial yang biasanya merupakan tanggung jawab pribadi
atau gaya hidup daripada perawatan medis. Batasan-batasan
antara perawatan medis, pelayanan sosial, dan biaya hidup sering
kali tidak jelas. Perbedaan antara pelayanan profesional dan
bantuan keluarga yang belum dibayarkan seringkali tidak jelas.

Apa beda LTC sebagai layanan medis atau bukan merupakan

layanan medis? Dengan satu kata, uang. Membedakan pelayanan
sebagai pelayanan medis adalah layanan tersebut di asuransikan,
dan bahwa orang-orang yang menyediakan jasa yang akan
berlisensi dan kualitas akan diatur dan pilihan dari pasien di
pasaran akan digantikan standard profesional. LTC memiliki
lebih banyak kesamaan dengan program asuransi sosial seperti
kompensasi pegawai, pensiunan, jaminan sosial daripada program
asuransi medis.
 A. ASURANSI LTC

Jika kita hidup lebih lama, hampir dari semua kita

membutuhkan LTC. Jika kita menunggu sampai umur kita
70 untuk bergabung dengan asuransi LTC , premi akan
sangat tinggi. Namun, orang-orang yang membeli LTC
asuransi pada usia 40 akan harus menunggu bertahun-
tahun untuk mendapatkan manfaat.

Mereka akan menyisihkan tabungan yang akan

dipergunakan untuk LTC jika diperlukan, dan membiarkan
bunga bertambah selama bertahun-tahun. Selain itu, orang-
orang mungkin akan meninggal tanpa harus masuk panti
jompo. dan karenanya uang yang digunakan untuk premi
LTC bisa diteruskan kepada ahli warisnya. Jika salah satu
ada yang mengakhiri LTC, maka akan selalu ada medicaid
untuk mengembalikannya.
Halangan akhir untuk asuransi LTC adalah manfaat
alami.pembayaran untuk lama perawatan panti jompo. Tidak seperti
pembayaran untuk perawatan medis akut, yang diharapkan untuk
meningkatkan kesehatan atau membuang segala risiko dari kematian
prematur. Pembayaran untuk perawatan di panti jompo hanya akan
membuatnya lebih mudah untuk dibawa dari rumah dan ditempatkan
di lembaga.

Semakin jelas bahwa yang mendapatkan manfaat yang paling

terbesar bukanlah pasien melainkan anak mereka dan program
medicaid. Keuntungan anak karena mereka lebih mudah mengirim
orang tua mereka yang tidak mampu ke rawatan rumah atau panti
jompo, jika mereka membayarkan asuransi. Anak menjaga harta
mereka dengan mengambil risiko dari orang tua yang mengikuti
asuransi. Medicaid juga bermanfaat karena biaya panti atau rawatan
rumah dibayarkan melalui premi daripada negara dan uang pajak
federal.
B. PENUAAN DAN LTC
Secara luas diasumsikan bahwa penuaan meningkatkan kebutuhan
dan penggunaan layanan medis. Dibandingkan tahun yang lalu, orang
tua sekarang lebih sehat dan tidak menunjukkan ketidakmampuan.
Banyak pertumbuhan telah dihabiskan untuk orang-orang tua dan
untuk LTC daripada untuk kuratif atau operasi. Data menunjukkan
bahwa angka lansia meningkat dan angka kumulatif kecacatan
meningkat tetapi status kesehatan pada usia 65, pada usia 75, dan
bahkan pada usia 85 membaik.

Pengeluaran untuk perawatan medis secara signifikan lebih tinggi

untuk tahun terakhir kehidupan daripada tahun lainnya - tapi itu
tahun terakhir, menurut definisi, hanya terjadi sekali dalam setiap
seumur hidup. Selanjutnya, upaya heroik untuk menyelamatkan hidup
yang tampaknya diperlukan pada usia 30 dan juga pada umur 70,
terlihat mengganggu dan boros pada usia 90. Dengan demikian, pola
yang sebenarnya dari pengeluaran untuk puncak intervensi medis
pada usia 75 dan mulai menurun setelahnya. total pengeluaran
kesehatan terus meningkat dengan bertambahnya umur lebih banyak
dihabiskan untuk rumah jompo, rumah sakit, rumah kesehatan, dan
perawatan suportif terkait.
TERIMA KASIH