Case Report

Pembimbing : dr. Maude Renata, Sp.PD

Disusun oleh : Dita Tifaniadi (2013730029)
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. I
• Ruang Perawatan : K. Melati Bawah
• Tgl Lahir : 01-07-1945
• Umur : 72 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kp. Pasir awi
Kalapanunggal Kab. Sukabumi
• Masuk RS Tanggal : 14-03-2018
• Tanggal Pemeriksaan : 16-03-2018
• No Rekam Medik : 000980XX
 Anamnesis

• Keluhan Utama : Perut buncit disertai sesak

memberat 1 hari SMRS
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang :

1 tahun SMRS os pernah mengeluhkan perut buncit yang

semakin membesar seperti keluhan yang dirasa saat ini keluhan

disertai dengan mencret terdapat darah berwarna merah

kehitaman, dan muntah darah berwarna kehitaman, os berobat

ke pengobatan alternative dan keluhan sembuh.

 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• 2 bulan SMRS os mengatakan pernah sakit kuning, yang

terdapat adanya perubahan warna pada mata menjadi

kekuningan, tubuh berwarna kekuningan, dan BAK berwarna

kuning pekat, serta BAB berwarna kuning.

 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• 1 bulan SMRS os mengeluhkan perut buncit.

• 3 minggu SMRS lu os mengeluhkan kaki terasa bengkak dan

perut buncit yang semakin membesar.

 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Keluhan saat MRS, Os mengeluhkan perut buncit yang dirasa

semakin lama semakin membesar disertai sesak yang

memberat 1 hari SMRS,keluhan disertai nyeri, lemas, pusing,

seluruh badan terasa pegal-pegal terutama bagian punggung,

os juga mengeluhkan kedua kaki bengkak yang menetap, mual

(+), dan muntah (+) darah 1x berwarna merah gelap

• Lanjut ….
demam disangkal, batuk disangkal, keluhan keringat malam

disangkal, keluhan keluar darah dari kemaluan disangkal, gatal

disangkal, penuranan berat badan drastis tidak diketahui pasien,

BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan

 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Os pernah mengalami perut yang membesar satu tahun yang

lalu dan berobat ke pengobatan alternative , os pernah

menderita sakit kuning ± 2 bulan yang lalu, riwayat DM

disangkal, hipertensi disangkal.

 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Keluarga :
• Tidak ada yang mengeluhkan hal serupa dalam keluarga,

riwayat hepatitis pada keluarga disangkal, DM disangkal, HT

disangkal
 Anamnesis
• Riwayat Pribadi :

• OS tinggal bersama suami dan anak bungsunya, os mempunyai 4

orang anak diantaranya 1 orang perempuan, dan 2 orang laki-laki,

os tinggal di rumah milik sendiri dengan lingkungan sekitar

bertetangga, os mempunyai rasa takut untuk berobat ke dokter, os

lebih baik menahan rasa sakit dibanding pergi ke dokter.

 Anamnesis
• Riwayat Obsgyn :
• P4A0

• Partus spontan ditolong dengan dukun beranak saat melahirkan ke

empat anaknya

• Menstruasi siklus 28 hari / lama 7 hari / teratur / saat menstruasi

terasa sakit kadang-kadang (os mengatakan selalu banyak saat

menstruasi).
 Pemeriksaan Fisis
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis

• ANTROPOMETRI
• BB : 24,7 kg
• TB : 153 cm
• LILA : 12 cm
• IMT : 10,5 (underweight)
 Pemeriksaan Fisis
• TANDA VITAL
• Tekanan Darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 90x/meni
• Nafas : 24x/menit
• Suhu : 37C
 Pemeriksaan Fisis
• STATUS GENERALIS
• Wajah :
– Bentuk : normofacia
• Warna : kuning langsat
• Kondisi : edema (-), luka (-), pucat (-)
• Rambut :
– Bentuk : lurus
• Warna : hitam dan putih
• Kondisi : tidak mudah rontok
• Kepala :
– Bentuk : normochepal
• Nyeri : (-)
 Pemeriksaan Fisis
• Mata :
– Cekung :(-) / (-)
– Kering :(-) / (-)
– Konjungtiva anemis :(+) / (+) Sklera ikterik: (-) / (-)
– Edema palpebral : (-) / (-)
– Refleks cahaya : (+) / (+)
• Hidung :
– Pernapasan cupking hidung (-)
– Sekret : (-)/(-)
– Epistaksis : (-)/(-)
 Pemeriksaan Fisis
• Telinga:
– Bentuk : normotia
– Serumen : (-)/(-)
• Mulut :
– Stomatitis : (-)/(-)
– Perdarahan gusi : (-)
• Tenggorokan :
– Faring hiperemis : (-)/(-)
– Tonsil : T1/T1
– Permukaan tonsil : licin
• Bibir : Mukosa bibir kering
• Lidah : Terdapat sisa makanan
• Leher :
– Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran
– Pembesaran tiroid : (-)/(-)
– JVP 5 – 2 cm H2O
 Pemeriksaan Fisis
• THORAX
Paru-paru
 Inspeksi : Normochest, simetris dextra-sinistra, retraksi (-)
 Palpasi : Vocal fremitus teraba dikedua lapang paru
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular +/+, wheezing -/-, ronki -/-
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi :
Batas atas : ICS III sinistra
Batas kanan : linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS V linea mid clavicula
Auskultasi : BJ I-II DBN, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisis
ABDOMEN
• Inspeksi : Tampak distensi abdomen, tampak
adanya masa, tampak vena kolateral, gerakan lambung &
usus tidak tampak, caput medusa (-), spider nevi (-).
• Auskuktasi : BU meningkat
• Perkusi : Terdapat adanya perpindah suara dari
timpani ke pakak, dan pekak ke timpani (shifting dullness (+)
)
• Palpasi : Teraba adanya masa pada perut bagian
kanan bawah dengan ukuran ± 20x10 teraba keras dengan
batas tegas, Hepar dan lien sulit di nilai. Nyeri tekan et
region epigastrium, Undulasi (+)
 Pemeriksaan Fisis
• EXTREMITAS Atas Bawah

Akral Dingin Dingin

Edema - +/+
• Sianosis - -
• RCT < 2 detik + +
 Pemeriksaan Fisis
• KELENJAR LIMFE : Pembesaran (-)

• ANUS DAN REKTUM : TDL

• GENITALIA : TDL

• KULIT :
– Warna : kuning langsat

• STATUS NEUROLOGIS

• R. Fisiologis : (+)

• R. Patologis : Kaku kuduk (-)

 Pemeriksaan Penunjang
TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.0 g/dL 12-14
Jumlah Leukosit 12.000 /UL 4000-10.000

Jumlah Trombosit 223.000 /UL 150.000-450.000

Eritrosit 3.5 106/UL 3.8-5.2

14/03/2018 Hematocrit 29 % 37-47
MCV/VER 83 fL 80-100
MCH/HER 26 Pg 26-34
MCHC/KHER 31 g/dL 32-36
Fungsi Ginjal
Ureum 80 mg/dL 15-36
Kreatinin 1.21 mg/dL 0.52-1.04

Glukosa Darah
GDS 88 mg/dL <140
 Resume
• Ny. I usia 72 tahun dengan perut buncit disertai sesak yang

memberat 1 hari SMRS, perut buncit sudah sejak 1 bulan SMRS,

keluhan disertai nyeri, mual, muntah darah berwarna merah

gelap, lemas, pusing, seluruh tubuh terasa pegal terutama

bagian punggung, os pernah menglami sakit kuning ±2 bulan

yang lalu, os juga pernah mengalami perut membesar 1 tahun

yang lalu, dan riwayat berobat ke pengobatan alternative.

 Resume
• Tekanan Darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 90x/menit Hb 9.0 g/dL 12 – 14
Leukosit 12.000 /uL 4000-10.000
• Nafas : 24x/menit Ht 29 % 37 – 47
Eritrosit 3.5 Juta/uL 3.8 – 5.2
• Suhu : 37C MCH 26 Pg 26 – 34
Ureum 80 mg/dL 15 – 36
Konjungtiva anemis +/+ Kreatinin 1.21 mg/dL 0.52 – 1.04

Pada pemeriksaan abdomen di temukan distensi abdomen, tampak

adanya masa, tampak vena korateral, auskultasi bising usus
meningkat, perkusi shifting dullness (+) palpasi teraba adanya masa
pada kuadran kanan bawah dengan ukuran ±20x10 cm, teraba keras
dan berbatas tegas, undulasi (+),Akral dingin, pitting edema pada
kedua tungkai +/+.
 Diagnosis Kerja
• Asites
• Anemia
• Tumor intrabdomen
• Hipertensi portal
• AKI
 TANGGAL : 16/03/2018
- Post punksi asites (15/3/2018)
- Perut buncit
- Badan terasa nyeri dan pegal terutama punggung dan kaki
- Mual (+) muntah (-)
- Sesak
S
- Tidak nafsu makan
- Lemas
- Pusing
- BAK (+)
- BAB (+)
 KU: sakit sedang
 Kes: composmentis
 S: 37 C
 N: 87x/ menit
 R: 26x/ menit
 TD : 90/50
 KA : +/+ SI -/-
O
 Pul: vesikuler +/+ wh -/- rh -/-
 Cor: BJ I-II murmur (-) gallop (-)
 Abdomen: distensi abdomen (+), tampak adanya masa,tampak vena kolateral,bising usus meningkat, teraba
masa pada abdomen uk 20x10cm keras, batas tegas, undulasi (+), shifting dullness (+)
 Kedua tungkai edema, namun kanan lebih bengkak
 Extremitas: akral dingin +/+/+/+
 Hasil Lab :
- Asites
- BT : 1.00
- Anemia - CT : 6.00
- SGOT : 24
- AKI - SGPT : 15

- Hipertensi Portal - Albumin 2.3

- HBsAg : Negatif
- Tumor intra abdomen - Anti HCV : Negatif


Cairan Asites :
Ranitidine 2x1
(Mikroskopis)
 Ceftriaxone 2x1 - Leukosit : 32
- PMN : 20
 Furosemide 3x2 - MN : 80

 Curcuma 3x1 - Protein cairan : 6520

- Glukosa cairan : 34
 Sprinolacton 2x1 (Makroskopis)


- Volume : 6
Albumin inf
- Warna : kuning
 Ketorolac 2x1 - Bekuan : Negatif
- LDH C. Asites : 2952
 R/ CT- Scan Abdomen
- Cairan asites saat pungsi 10500
 Batasi cairan
cc
 TANGGAL : 17/03/2018
S - Tubuh terasa pegal
- Sesak sudah berkurang
- Lemas
- Pusing
- Makan sudah mau
O - TD : 90/60
- N : 87x/mnt
- RR : 28x/mnt
- S : 36,5
- KU : sakit sedang kes CM
- KA +/+ SI -/-
- Paru : vesikuler +/+ wh -/- rh -/-
- Jantung : BJ 1 dan BJ 2
- Abdomen : perut buncit berkurang, tampak adanya masa pada perut kanan
pasien

A • Asites
• AKI
• Anemia
• Hipertensi Portal
• Tumor intra abdomen
P • Rencana pulang
• Edukasi
- Ranitidine 2x1
- Furosemide 3x2
- Curcuma 3x1
- Sprinolacton 2x1
KAJIAN KASUS
 Wanita 72 tahun dengan asites
Penegakan Diagnosis

• Anamnesis

Os mengeluhkan perut buncit yang dirasa semakin lama semakin membesar

disertai sesak memberat 1 hari SMRS, nyeri, mual, seluruh badan terasa
pegal-pegal terutama bagian punggung, kaki kanan dan kiri bengkak.

• Pemeriksaan Fisis

Tampak distensi abdomen, tampak vena kolateral, Bising usus meningkat,

Terdapat adanya perpindah suara dari timpani ke pakak, dan pekak ke timpani
(shifting dullness (+) ), undulasi (+).
 Wanita 72 tahun dengan asites
• Pemeriksaan Penunjang
Fungsi Ginjal
• Ureum : 80 mg/dL
• Kreatinin : 1.21 mg/dL
Cairan Asites
(Mikroskopis)
• Leukosit : 32
• PMN : 20
• MN : 80
• Protein cairan : 6520
• Glukosa cairan : 34
(Makroskopis)
• Volume :6
• Warna : kuning
• Bekuan : Negatif
• LDH C. Asites : 2952
• Cairan asites saat pungsi 10.500 cc
 Wanita 72 tahun dengan asites
• Diagnosis Kerja : Asites eksudatif ec neoplasma
• Diagnosis Banding :
– Asites ec bacterial infection,
– Asites ec sirosis hepatis,

• Tatalaksana
Nonfarmakologis :
• Tirah baring ketat dengan posisi berbarinh
• Pembatasan pemberian garam (800mg natrium)
• Pembatasan pemberian cairan menjadi 1500mL/hari
Farmakologis :
• Sprinolakton 2x1
• Furosemid 3x2

Rencana Pemeriksaan
• Parasentesis
• USG Abdomen
• CT-Scan
 Wanita 72 tahun dengan anemia
Penekagan Diagnosis

• Anamnesis

Os mengeluh lemas dan pusing

Pemeriksaan Fisis

Konjuntiva anemis +/+

• Pemeriksaan Penunjang

– Hb 9.0 g/dL

– Eritrosit 3.5

– Hematokrit 29%
 Wanita 72 tahun dengan anemia
• Diagnosis Kerja : Anemia ec penyakit kronis
• Diagnosis Banding :
– Anemia hemoloitik.
– Anemia Aplastik

• Tatalaksana :
Nonfarmakologis :
• Diet tinggi serat
• Diet tinggi protein hewani
Farmakologis :
• Bionemi

• Rencana Pemeriksaan
– SI TIBC,
– Saturasi transferrin
 Wanita 72 tahun dengan AKI
Penegakan Diagnosis
• Anamnesis -
• Pemeriksaan Fisis –
• Pemeriksaan Penunjang Kreatinin 1.21 mg/dL 0.52 – 1.04

• Diagnosis Kerja : Akut Kidney Injury

• Diagnosis Banding :
– CKD
• Tatalaksana :
Nonfarmakologis :
• Pembatasan pemberian garam (800mg natrium)
• Pembatasan pemberian cairan menjadi 1500mL/hari
Farmakologis :
• Furosemid
• Rencana Pemeriksaan
– USG
 Seorang wanita 72 tahun dengan
Hipertensi Portal
Penegakan Diagnosis
• Anamnesis
Ny. I usia 72 tahun dengan perut buncit disertai sesak yang memberat 1 hari
SMRS, keluhan disertai nyeri, mual, muntah darah berwarna merah gelap, os
pernah menglami sakit kuning ±2 bulan yang lalu,
• Pemeriksaan Fisis
tampak distensi abdomen, disertai adanya vena kolateral
• Pemeriksaan Penunjang
– Hb 9.0 g/dL
– Eritrosit 3.5
– Hematokrit 29%
• Diagnosis Kerja : Susp. Hipertensi portal
• Diagnosis Banding :
– atresia bilier
– arteriovenous fistula
 Seorang wanita 72 tahun dengan
Hipertensi Portal
• Tatalaksana :
Nonfarmakologis :
• Tirah baring
Farmakologis :
• Prapranolol
• Vit K
Rencana Pemeriksaan
– EGD
– USG
– CT-Scan
 Seorang wanita 72 tahun dengan
tumor intrabdomen
• Penekagan Diagnosis
• Anamnesis
Ny. I usia 72 tahun dengan perut buncit disertai
sesak yang memberat 1 hari SMRS, perut buncit
sudah sejak 1 bulan SMRS, keluhan disertai nyeri.
• Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan abdomen di temukan distensi
abdomen, tampak adanya masa, palpasi teraba
adanya masa pada kuadran kanan bawah dengan
ukuran ±20x10 cm, teraba keras dan berbatas tegas
• Pemeriksaan Penunjang (-)
 Seorang wanita 72 tahun dengan
tumor intrabdomen
• Diagnosis Kerja : Susp. Ca Ovarium dextra
• Diagnosis Banding :
– Ca Colon
– Hepatoma
– Ca buli
• Tatalaksana :
Nonfarmakologis :
• Tirah baring
Farmakologis :
• (-)
• Rencana Pemeriksaan
– CT-scan
– Rontgen thorax
– Biopsi
 KESIMPULAN
Wanita 72 tahun dengan :
• Asites
• Anemia
• AKI
• Hipertensi Portal
• Tumor intra abdomen
 KESIMPULAN
• Rangkuman tatalaksana :
• Tirah baring ketat dengan posisi berbarinh
• Pembatasan pemberian garam (800mg natrium)
• Pembatasan pemberian cairan menjadi 1500mL/hari
• Sprinolakton
• Furosemid
• Diet tinggi serat
• Diet tinggi protein hewani
• Bionemi
• Prapranolol
• Vit K
 KESIMPULAN
• Rangkuman rencana pemeriksaan :
• Parasentesis
• USG Abdomen
• CT-Scan
• SI TIBC,
• Saturasi transferrin
• EGD
• Rontgen thorax
• Biopsi
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : Dubia ad Malam

• Quo ad functionam : Dubia ad Malam
• Quo ad sanastionam : Dubia ad Malam