Skenario II

KI
Evidence based medicine adalah pengintegrasian antara bukti ilmiah
berupa hasil penelitian yang terbaik dengan kemampuan klinis dokter serta
preferensi pasien dalam proses pengambilan keputusan pelayanan dokter
(Tumbelaka, 2002).
Mengapa perlu belajar EBM?
• Karena EBM menggunakan ketelitian,
eksplisit dan digunakan sebagai bukti yang
terbaik dalam pengambilan keputusan perawatan pasien

(Sheridan, D. J. 2016. EVIDENCE BASED MEDICINE : Best

practice and Restrictive Dogma. London: Imperial College
press)
Ada berapa dan apa saja langkah untuk EBM?
 5 Steps of EBM
1. Converting the need for information into answerable
Question.

2. Collect evidence to answer question

3. critically appraise that evidence for it’s validity, impact &

applicability.

4. Integrating the critical appraisal with our clinical expertise

& our pt. Unique biology, values & circumstances.

5. Evaluate our effectiveness & efficiency in steps 1-4 and

seeking ways to improve them. 5
EBM yang dikatakan valid itu seperti apa?
 Validitas interna
non-kausal

Validitas interna
Validity
kausal

Validitas
VIA Importancy
eksterna

Applicability
VALIDITAS INTERNA NON-KAUSAL
• Validitas seleksi
• Terkait etika penelitian
• Validitas informasi
• Validitas pengontrolan perancu
• Validitas analisis
• Validitas referensi
- Apakah PERTANYAAN PENELITIAN secara jelas telah
mengarah pada populasi, intervensi dan
pengukuran outcome?5

- Apakah pemilihan DESAIN PENELITIAN sudah sesuai

dengan populasi, intervensi dan hasil yang ingin
dicapai?
• VALIDITAS SELEKSI
• Validitas yang bersumber dari
• kriteria seleksi,
• cara pengambilan subjek,
• alokasi subjek,
• drop out dan
• jenis analisis
• Apakah masalah etika penelitian sudah dipertimbangkan ?
• Penulis sebaiknya menjelaskan mengenai
penggunaan informed consent, faktor resiko,
tingkat kepastian, distress yang disebabkan
oleh partisipan, dll.
Kriteria validitas penelitian tentang TERAPI

• COMPLETE FOLLOW UP
Kriteria validitas penelitian tentang PROGNOSIS
Kriteria validitas penelitian tentang
DIAGNOSIS
 Kriteria validitas penelitian tentang
HARM/ETIOLOGY

• Sufficient number in population

• Followed for sufficient amount of time
• Bias minimized (the participant drop-out not more than 15 %)
• Sufficient review of records in case-control studies
VALIDITAS INFORMASI
• Validitas yg bersumber dari
• pengukur (kualifikasi, reliabilitas),
• alat ukur (validitas dan reliabilitas),
• apa yang diukur, dan
• metode pengukuran
• VALIDITAS PENGONTROLAN PERANCU
• Validitas yang bersumber dari cara mengontrol
variabel yg berpotensi mempengaruhi hubungan
antara pengobatan dengan hasil pengobatan

• VALIDITAS ANALISIS
• Validitas yang bersumber dari cara penyajian dan uji
hipotesis yg digunakan
VALIDITAS REFERENSI atau LITERATUR yang
digunakan
• Apakah terdapat referensi yang mendukung penelitian ?
• Darimana sumber referensi yang digunakan ?
• Bagaimana tingkat up-date referensi yang digunakan ?
VALIDITAS INTERNA KAUSAL
• Validitas yg bersumber dari tujuh kriteria hubungan sebab-
akibat menurut Hills
– Temporality
– Degree of association
– Dose response
– Consistency
– Coherency
– Specificity
– Biological plausibility
• TEMPORALITY
• Hubungan sebab akibat terjadi bila
penyebab mendahului akibat
• DEGREE OF ASSOCIATION
• Hubungan sebab akibat akan semakin nyata
bila semakin besar hubungannya

• DOSE RESPONSE
• Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata
bila semakin besar dosis semakin besar efek
yang terlihat
• CONSISTENCY
• Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata
bila hasil penelitian didukung oleh
penelitian-penelitian lainnya

• COHERENCY
• Hubungan sebab akibat akan semakin nyata
bila hasil penelitian sejalan dengan
fenomena sehari-hari
• SPECIFICITY
• Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata
bila akibat hanya disebabkan oleh satu
sebab

• BIOLOGICAL PLAUSABILITY
• Hubungan sebab akibat akan semakin nyata
bila terdapat penjelasan bagi hubungan
sebab-akibat tersebut (patofisiologi)
VALIDITAS EKSTERNA
• Apakah hasil penelitian dapat digeneralisasi kepada populasi
terjangkau (validitas eksterna 1) dan kepada populasi target (validitas
eksterna 2)

• Validitas eksterna 1

• Validitas eksterna 2
• Validitas eksterna 1 ditentukan oleh besar sampel dan
cara pengambilan sampel

• Validitas eksterna 1 baik bila besar sampel cukup dan

pengambilan sampel dilakukan secara random
(kecuali bagi uji klinis yg sampelnya dilakukan secara
konsekutif)

• Validitas eksterna 2 ditentukan secara logis

jelaskan macam-macam tipe EBM sesuai
kasus tsb!
Relevance: Type of Evidence

 pathophysiology,
DOE: Disease-
 pharmacology,
oriented evidence
 etiology

• mortality,
POE: Patient-
• morbidity,
oriented evidence • quality of life
Sebutkan dan jelaskan literatur yang
biasa digunakan?
Literatur

Tersier

Sekunder

Primer
 Primer
 Referensi primer:
 Berisi informasi tentang hasil-hasil
penelitian asli atau langsung dari
sumbernya.
 Referensi primer berisikan informasi
terkini tentang obat dan idealnya
harus digunakan untuk menjawab
pertanyaan yang mendalam mengenai
obat, Kebanyakan referensi ini clinical
trial.
• American Journal of Hospital Pharmacy
• Australian Journal of Hospital Pharmacy
• Annals of Internal medicine
• Annals of Pharmacotherapy
• British Medical Journal
• Journal of Pharmaceutical Sciences
• JAMA
• New England Journal of Medicine
• Lancet
Sekunder

IContoh:
oKamus
oBuku ilmiah
 Informasi yang disusun berdasarkan
oMajalah
sumber-sumber primer
 Digunakan untuk akses ke literatur oBuku pedoman
primer dan tidak digunakan untuk oEksiklopedia
menjawab pertanyaan
 Membantu mempermudah penelusuran odll
sumber-sumber primer
 Berisikan informasi mengenai literatur sekunder
Tersier
Keuntungan :
1. Akses mudah untuk kebanyakan sumber informasi obat
2. Latar belakang informasi yang luas tentang obat yang
ditanyakan sering tersedia

Keterbatasan:
1. Informasi yang tersedia tidak mencakupi perkembangan
terakhir di saat dan setelah publikasi tersebut beredar ke
publik
2. Informasi yang terdapat dalam referensi tersier mewakili
interpretasi dan pendapat dari pengarang
 Tittles Special Topics*
1. AMA Drug Evaluation D E F
2. AHFS A B C D E F
3. Applied Therapeutics E
4. USP DI A B C D E F
5. Drug Dex A B C D E F
6. Drug Interaction C
7. Facts and Comparisons A B C D E F
8. Handbook of Injectable Drugs C
9. Handbook of Clinical Drug Data B C D
10. Harrison’s Principles Int Med E
11. Martindale’s A B D E

*A: Identification, availability and manufacturer; B: drug dosing; C: drug

interaction/incompatibilities; D: adverse drug reactions; E: therapeutic use; F:
pharmacology and pharmacokinetics;
Design penelitian apa yang cocok untuk kasus
tsb?
 Comparing efficacy of 2 drugs:
Randomized Controlled Trial (RCT)

Cured
Treatment
Drug A
effect
Not cured

Cured
Drug B (control Treatment
group) effect
Not cured
 Levels of Evidence
for Therapy Question

Level of Evidence Type of Study

1a Systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs)
1b Individual RCTs with narrow confidence interval
2a Systematic reviews of cohort studies
2b Individual cohort studies and low-quality RCTs
3a Systematic reviews of case-control studies
3b Case-control studies
4 Case series and poor quality cohort and case-control studies
5 Expert opinion

Levels of evidence (2001). Centre for Evidence Based Medicine. Retrieved 26 Aug 2008 from
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
Bagaimana cara dan langkah menentukan
PICO?
 PICO merupakan panduan alternatif yang digunakan oleh beberapa peneliti ketika
merumuskan pertanyaan penelitian.

Singkatan dari PICO yaitu : o P (Problem atau Participant)

o I (Intervention)
o C (Comparation)
o O (Outcome)
Contoh cara menganalisa PICO

Cronin, P., Coughlan, M. & Smith, V. 2015. UNDERSTANDING NURSING AND HEALTHCARE RESEARCH. London: SAGE
Publication
ANALISA PICO DARI
KASUS

 Populasi : common cold

 Intervention : vitamin C

 Compare :-

 Outcome : prevention
Bagaimana langkah-langkah mencari ebm?
 websites

Cochrane Library
http://www.thecochranelibrary.com
level1A
• PICO : (airline passenger) AND (compression stocking) AND (deep venous
thrombosis OR deep vein thrombosis OR DVT).
Apa manfaat dari EBM?
 Semakin aktif membaca berbagai publikasi
dalam jurnal ilmiah

semakin memperkaya pengetahuan

semakin mampu menjawab pertanyaan klinis

yang timbul ketika menghadapi pasien,
masalah dalam skenario PBL atau ketika
mengetahui masalah pasien dari rekan sejawat
Dampak apa saja yang bisa terjadi apabila
keliru dalam menilai pengetahuan dari EBM?
Bila keliru dalam menilai
pengetahuan yang didapat

berpengaruh terhadap kualitas

pemikiran dan pemahaman diri
sendiri

berpengaruh terhadap keputusan

kepada pasien

dampak negatifnya dapat merugikan

pasien
Mengapa EBM sangat penting?
• Teknologi dan praktek kedokteran selalu berubah dan
perkembangannya sangat pesat.
• Dokter perlu mengikuti perkembangan tersebut
sebagai bentuk life long learning
• Caranya dengan membaca hasil-hasil penelitian atau
artikel terbaru di jurnal-jurnal internasional atau
nasional.
experience based treatment vs medical error

Clinical skills

Medical errors

Evidence-based
knowledge

Year
It is known that medicine & all other health care areas
are rapidly changing.

No. of medical journals increased >7 times

today > 20,000 biomedical journals

As clinicians should base our decision & action on the

best possible evidence.

To keep up to date in Internal Medicine, I need to read

17 articles a day, 365 days a year 60
 Why EBM ?
Our daily need for valid information about Dx, Rx,
prognosis….etc.

The inadequacy of traditional sources for information because

they are out of date (textbook ), frequently wrong (expert ), or
too overwhelming in volume & too variable in validity (
journals ).

3. Disparity between Dx. skills & clinical judgment which

increase with experience & up to date knowledge which
decline.