SYSTEMIC LUPUS

ERYTHEMATOSUS
 DEFINISI
• Lupus Eritematosus Sistemik (SLE) adalah gangguan
multisistemik yang sering febril, kronik, remiten, relaps,
radang pada jaringan ikat, onset akut atau insidosus,
ditandai terutama dengan terlibatnya kulit (lupus
eritematosus kutaneus), sendi, ginjal, dan membran
serosa. (Kamus-Dorland)
• Karakteristik SLE yang utama yaitu:
- LES merupakan penyakit episodik
- LES merupakan penyakit multisistem
- LES ditandai dengan adanya antibodi antinuklear
(khususnya anti dsDNA) dan autoantibodi lainnya
 EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi pada berbagai populasi bervariasi antara
2,9/100.000 – 400/100.000.
• Paling banyak pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi)
• Frekuensi wanita : pria = (5,5-9) : 1, pada lupus
eritematosus yang disebabkan obat (drug induced LE)
frekuensinya 3 : 2.
• Insidens rata-rata di Yogyakarta tahun 1983-1986 ialah
sebesar 10,1 per 10.000 perawatan.
• Insidens rata-rata di Medan tahun 1984-1986 ialah
sebesar 1,4 per 10.000 perawatan.
 ETIOLOGI
• Faktor genetik : penyakit genetik, seperti defisiensi
herediter komplemen (C1q, C1r, C1s, C4, dan C2) dan
imunoglobulin (IgA), atau kecenderungan fenotip HLA (-
DR2 dan DR-3)
• Disregulasi imun
• Faktor hormonal
• Faktor lingkungan
 DISREGULASI IMUN
(LIMFOSIT B)
• Terjadi peningkatan aktivasi sel B akibat adanya
antigen eksogen yg merangsang proliferasi sel B,
atau abnormalitas intrinsik dari sel B.
↓
Menghasilkan peningkatan antibodi

• Antibodi IgG anti ds-DNA dgn afinitas tinggi juga

merupakan karakteristik, disebabkan oleh
hipermutasi somatik selama aktivasi sel B poliklonal
yang diinduksi oleh faktor lingkungan seperti virus
atau bakteri.
 DISREGULASI IMUN
(LIMFOSIT B)
• Selain memproduksi autoantibodi, sel B juga
mempengaruhi presentasi antigen dan respons
diferensiasi sel Th. Gangguan pengaturan autoantibodi
disebabkan gangguan fungsi CD8+, natural killer cell,
dan inefisiensi jaringan idiotip-antiidiotip.
• Persistensi antigen dan antibodi dalam bentuk kompleks
imun juga disebabkan oleh pembersihan yang kurang
optimal dari sistem retikuloendotelial.
• Dengan adanya kadar autoantibodi yang tinggi,
pengaturan produksi yang terganggu dan mekanisme
pembersihan kompleks imun yang terganggu akan
menyebabkan kerusakan jaringan oleh kompleks imun.
 DISREGULASI IMUN
(AUTOANTIBODI)
• Autoantibodi yang paling sering pada lupus adalah
antibodi antinuklear (antibodi terhadap DNA, RNA,
nukleoprotein, kompleks protein-asam nukleat).
↓
Beberapa mempunyai aksi patologis direk, yaitu bersifat
sitotoksik dgn mengaktifkan komplemen & dapat
mempermudah destruksi sel oleh makrofag dgn reseptor
Fc imunoglobulin
• Ada pula autoantibodi yg dapat berinteraksi dengan
substansi antikoagulasi, diantaranya antiprotrombinase,
sehingga dapat terjadi trombosis disertai perdarahan.
 DISREGULASI IMUN
(KOMPLEKS IMUN)
• Adanya keterlibatan kompleks imun dlm patogenesis SLE
didasarkan pada:
- Adanya kompleks imun pada serum dan jaringan yang
terkena (glomerulus renal, tautan dermis-epidermis,
pleksus koroid)
- Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan
hipokomplemenemia selama fase aktif dan adanya
produk aktivasi komplemen
• Beberapa kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan
terdeposit di jaringan
• Kompleks imun menyebabkan lesi inflamasi melalui
aktivasi kaskade komplemen. Akibatnya terdapat faktor
kemotaktik (C3a, C5a), adanya granulosit dan
makrofag sehingga terjadi inflamasi, seperti vaskulitis.
 DISREGULASI IMUN
(LIMFOSIT T)
• Pasien SLE mempunyai limfositopenia T, khususnya
bagian CD4+ yang mengaktivasi CD8+ (Tsupresor) untuk
menekan hiperktif sel B. Terdapat perubahan fenotip
sitokin dari sel TH0 ke seh TH2. Akibatnya sitokin yg
dihasilkan (IL-10, IL-4, IL-5, dan IL-6) membantu aktivasi
sel B.
 DISREGULASI IMUN
(APOPTOSIS)
• Terjadi peningkatan apoptosis limfosit
• Persistensi sel apoptosis akibat defek pembersihan
(clearance)
• Penurunan kadar C1q yang mencegah ambilan sel
apoptosis oleh makrofag
• Peningkatan ekspresi Bcl-2 pada sel T dan protein Fas
pada CD8+ mengakibatkan peningkatan apoptosis dan
limfositopenia
 FAKTOR HORMONAL
• Defisiensi hormon androgen dan peningkatan hormon
estrogen
• Pada anak-anak dengan SLE, ditemukan kadar hormon
FSH, LH, dan prolaktin yang meningkat
 FAKTOR LINGKUNGAN
• Sinar matahari dapat menyebabkan ekstraserbasi
penyakit dan radiasi ultraviolet B mempunyai efek
apoptosis
• Peningkatan titer antibodi terhadap virus Eipstein-Barr,
sitomegalovirus, dan herpes simpleks kemungkinan
disebabkan oleh aktivasi sel B poliklonal daripada akibat
infeksi virus spesifik
• Beberapa obat mempunyai struktur antigen tertentu yg
dapat mengganggu respons imun pejamu, antara lain
alfa metildopa, klorpromazin, etosuksimid, hidralazin,
isoniazid, minosiklin, fenitoin, prokainamid, dan
trimetadion
 MANIFESTASI KLINIS
(KULIT)
• Ruam klasik (butterfly rash). Biasanya simetrik di kedua malar,
jembatan hidung, dahi. Dapat berupa eritema simpel,
berbatas tegas dan agak meninggi, atau berupa erupsi
makulopapular dengan skuamasi halus berwarna kemerahan.
• Eritema periungual (dilatasi pada kapiler kuku) dan livedo
retikularis (menunjukkan adanya fase aktif penyakit &
berhubungan dgn antibodi antifosfolipid, biasanya terdapat
di ekstremitas bawah).
• Petekie dan purpura dapat menunjukkan perivaskulitis akibat
trombositopenia.
• Lesi subakut dimulai dari papul yg berkembang menjadi lesi
anular dgn tepi yg meninggi.
• Lesi diskoid pada lupus kronik, berupa lesi makulopapular dgn
batas tegas, tepi meninggi, fotosensitif, dan menyembuh mjd
atrofi, luka parut atau perubahan pigmentasi. Di kepala,
menimbulkan alopesia lokal.
BUTTERFLY RASH
ERITEMA PERIUNGUAL & LIVEDO
RETIKULARIS
LESI SUBAKUT
LESI DISKOID
 MANIFESTASI KLINIS
• KELAINAN MUKOSA
Lesi biasanya tidak nyeri, dalam, berupa ulkus kasar pada
palatum durum. Biasanya disertai eritema.

• KELAINAN MUSKULOSKELETAL
- Artritis pada sendi kecil di tangan, pergelangan tangan,
siku, bahu, lutut, dan pergelangan kaki dpt berlangsung
beberapa hari ataupun persisten dan berpindah-pindah.
- Milagia dan kelemahan otot pada fase akut
- Osteonekrosis aseptik dengan lokalisasi tersering di daerah
temporal.
 MANIFESTASI KLINIS
• LUPUS NEFRITIS
- Biasanya asimtomatik, meskipun beberapa memiliki gejala
awal hematuria mikroskopik, proteinuria, penurunan filtrasi
glomerular dan hipertensi. Penyakit ginjal nyata biasanya
muncul 2 thn stlh onset.
- Klasifikasi:
 Lupus nefritis mesangial
 Glomerulus proliferatif fokal
 Glomerulonefritis proliferatif difus
 Glomerulonefritis membranosa
 MANIFESTASI KLINIS
• KELAINAN SSP
- Penyebab utama morbiditas & mortalitas
- Depresi, kesulitan berkonsentrasi atau mengingat dan
psikosis (halusinasi & paranoid)
- Sakit kepala
- Kejang merupakan gejala awal lupus SSP, biasanya tonik
klonik
- Gangguan atau defisit motorik dan sindrom ekstrapiramidal
biasanya timbul pada masa awal munculnya penyakit
 MANIFESTASI KLINIS
• KELAINAN KARDIOVASKULAR
- Perikarditis, dpt ditandai dgn nyeri prekordial yg
dieksaserbasi oleh berbaring atau nafas dalam, dan
mereda dgn bangun duduk dan condong ke depan
- Miokarditis, dapat ditandai oleh adanya takikardi tanpa
demam
- Penyakit koroner, dapat terjadi bila masa sakit lebih lama
- Lesi klasik SLE pada jantung berupa endokarditis Libman-
Sacks, yg ditandai dgn nodul fibrinoid pada jaringan
kolagen di katup jantung (yg tersering katup mitral),
kadang disertai infeksi tambahan.
- Vaskulitis pada SLE di pembuluh darah kecil, seperti arteriol
dan venul
 MANIFESTASI KLINIS
• KELAINAN PARU
- Pleuropulmonal klinis atau subklinis, ditandai dgn efusi
pleura dan pleuritis, pneumonitis akut dan kronik serta
perdarahan pulmonal
- Pleuritis biasanya menyebabkan nyeri dada pleuritik
unilateral atau bilateral yg dicetuskan oleh nafas dalam
- Pneumonitis akut terdiri dari infiltrat pulmonal dan
atelektasis
- Perdarahan pulmonal ditndai dgn takikardi dan hemoptisis
 MANIFESTASI KLINIS
• KELAINAN HEMATOLOGI
- Anemia, biasanya gambaran darah tepi terlihat normositik
normokrom, dgn kapasitas pengikatan zat besi rendah
- Leukopenia, petanda penting SLE akut, biasanya dgn
predominasi neutrofil, sering ditemukan antibodi antilimfosit
atau antigranulosit
- Trombositopenia, dgn komplikasi perdarahan berat yg
memerlukan pengobatan segera (kortikosterid atau
gamaglobulin)
• KELAINAN MATA
- Vaskulitis retina, ditandai dgn bercak kapas (cotton-wool
spots) atau badan sitoid, terletak di para-arteriolar di polus
posterior retina
- Edema subretina, perdarahan, oklusi vena sentralis retina
dan episkleritis
VASKULITIS RETINA
 MANIFESTASI KLINIS
• KELAINAN GASTROINTESTINAL
- Gangguan pencernaan umumnya akibat vaskulitis,
misalnya perdarahan intestinal, pankreatitis, perfrasi usus,
atau ulserasi hemoragis
- Pankreatitis, dgn gejala nyeri abdominal, mual, dan
muntah
- Hepatosplenomegali derajat ringan
- Splenomegali derajat sedang
• KELAINAN GINEKO-OBSTETRIK
Kehamilan pada penderita lupus membawa risiko besar
karena selain risiko fetal dan perinatal, kehamilan sendiri
dapat memacu timbulnya manifestasi lupus terutama bila
penyakit ini tidak dikontrol dgn baik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(INDIKATOR INFLAMASI)
• Fase akut akan menunjukkan peningkatan indikator
inflamasi, seperti laju endap darah,
hipergamaglobulinemia poliklonal dan alfa 2-globulin
serum. Sedangkan C-reactive protein biasanya dalam
batas normal, namun dapat meningkat bila disertai
infeksi sistemik, atau serositis & artritis.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(HEMATOLOGI)
• Anemia ringan sampai sedang (normositik, hipokrom),
disertai penurunan serum besi dan iron-binding
capacity.
• Limfositopenia (<1500 sel/mm3) dan neutropenia sering
ditemukan
• Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan peningkatan
megakariosit
• Pemanjangan waktu aPTT dan protrombin
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(UJI AUTOANTIBODI)
• Antibodi terhadap DNA (antibodi anti dsDNA)
• Antibodi terhadap antigen nuklear (antibodi anti Sm,
Ro/SS-A, dan La/SS-B)
• Antibodi antihiston
• Antibodi antifosfolipid
• Kompleks imun
• Komplemen yang menurun
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(URINALISIS & ANALISIS CAIRAN
INFLAMASI)
• URINALISIS
Terdapat proteinuria, hematuria dan silinder sel darah merah.
Pada penyakit ginjal berat terdapat sedimn berupa silinder
lemak (fatty cast) ataupun badan lemak (fat bodies). Adanya
kadar anti-dsDNA yg tinggi, komplemen yg rendah, khususnya
C4, dan abnormalitas urinalisis menandakan lupus nefritis yg
aktif.
• ANALISIS CAIRAN INFLAMASI
- Cairan sinovial biasanya mengalami inflamasi dgn sel
darah putih yg rendah (<2000 sel/mm3) dan kadar
komplemen rendah
- Cairan pleura dapat mengandung protein yg meningkat
(2500-5000 sel/mm3) dgn dominasi sel mononuklear, serta
penurunan kadar C3 dan C4
 DIAGNOSIS
• Diagnosis SLE ditegakkan bila terdapat paling sedikit 4 dari 11
kriteria ACR berikut.
1. Bercak malar (butterfly rash)
2. Bercak diskoid
3. Fotosensitif
4. Ulkus mulut
5. Artritis
6. Serositif : pleuritis atau perikarditis
7. Gangguan ginjal : proteinuria persisten >0,5 g/hr atau cellular cast
(eritrosit, Hb, granular, tubular, atau campuran)
8. Gangguan saraf
9. Gangguan darah : anemia hemolitik (dgn retikulositosis), leukopenia
(<4000/mm3 pada ≥1 pemeriksaan), limfopenia (<1500/mm3 pada
≥2 pemeriksaan), trombositopenia <100.000/mm3 tanpa intervensi
obat).
10. Gangguan imunologi
11. Antibodi antinuklear : Tes ANA (+)
 PENATALAKSANAAN
UMUM
Terapi suportif berupa:
• Edukasi
• Hindari paparan sinar matahari
• Diet seimbang dgn masukan kalori yg sesuai
• Pencegahan infeksi dengan imunisasi

Patokan penatalaksanaan infeksi pada penderita lupus

• Diagnosis dini dan pengobatan segera penyakit infeksi,
terutama infeksi bakterial
• Sebelum dibuktikan penyebab lain, demam disertai
leukositosis (leukosit >10.000) harus dianggap gejala infeksi
• Gambaran radiologi infiltrat paru harus dianggap dahulu
sebagai infeksi bakterial sebelum dibuktikan sbg keadaan lain
• Setiap kelainan urin harus dipikirkan dulu kemungkinan
pielonefritis
PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGI
PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGI
 PROGNOSIS
• Angka survival untuk 10 tahun sebesar 10%
• Penyebab kematian akibat gagal ginjal,, hipertensi
maligna, kerusakan SSP, perikarditis, sitopenia autoimun
• Penyebab kematian lain dapat ditimbulkan oleh efek
samping pengobatan, misalnya pada penyakit
ateromatosa (infark miokard, gagal jantung, aksiden
vaskular serebral iskemik) akibat kortikoterapi; atau
neoplasma (kanker, hemopati) akibat pemakaian obat
imunosupresan; atau defisiensi imun akibat penyakit
lupus