Laporan Jaga 27 Februari 2017

Dokter muda
Rahmawati Aliwarman
Rokhis Amalia
 Ilustrasi Kasus

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. I
 Umur : 45 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 25 Februari 2017
Keluhan Utama
Benjolan dileher teraba membesar dan nyeri sejak 4hari
yang lalu
RPS
 Pasien masuk via IGD dengan keluhan terdapat benjolan dileher yang
semakin membesar dan nyeri sejak 4 hari SMRS. Benjolan memiliki
permukaan rata, konsistensi padat, immobilitas, dengan ukuran 5x5cm.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri menelan, badan selalu
berkeringat, dan palpitasi. Pasien mengalami demam sejak 6 hari SMRS dan
mengalami penurunan berat badan kurang lebih 2 tahun ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
 Riw. trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat Pengobatan
 Pasien belum rutin kontrol berobat ke rumah sakit
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalisata
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Pernafasan : 20 x/i
 Nadi : 100 x/i
 Suhu : 38°C
Status Generalisata
Kepala : Normocephal,
Mata : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya (+/+) pupil
isokor
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-),
Leher : benjolan dileher dengan permukaan
rata, konsistensi padat, immobilitas,
dengan ukuran 5x5cm., dan nyeri
Thorax
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris
kanan-kiri, retraksi dinding dada (-), scar (-)
 Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba
 Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis
dextra, batas jantung kiri di RIC 4 linea
midclavicularis sinistra.
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar ( -)
 Auskutasi : bising usus (+) normal
 Palpasi :Supel, defans muskular (-), nyeri tekan
(-), nyeri Lepas (-), NTE (-)
 Perkusi : Timpani (+) seluruh kuadran abdomen

Extremitas
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin : Hb 12,4
Leukosit 9900
Trombosit 231000
Hematokrit 34%
Rencana Pemeriksaan T3,T4,TSH

DIAGNOSIS
Tumor Tiroid
Terapi

 IVFD RL 30 tpm
 Inj. Ketorolak 1 amp/8 jam
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
 Konsul Sp.B -> rawat VIP