LAPORAN KASUS

IDENTITAS

 Nama : Tn. Dj
 Umur : 79 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan :-
 Alamat : Purwodadi
 Tanggal MRS : 31/07/2017
 Ruangan : Lavender
 Anamnesis

 Keluhan Utama:
Nyeri hebat pada paha kanan
 ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD dengan nyeri hebat pada regio

femur dextra . Post jatuh dari kamar mandi ½ jam
yang lalu. Pasien gelisah dan menjerit-jerit karena
kesakitan.
PRIMARY SURVEY

ABCDE
 AIRWAY

 Look : Sianosis (-), otot bantu nafas (-), retraksi

dinding dada (-)
 Listen : Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-),
stridor (-)
 Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)
 Interpretasi : Airway clear
 BREATHING

 Inspeksi : RR : 20x/menit, dada mengembang

simetris, jejas di dada (-)
 Palpasi : dada mengembang sempurna
 Perkusi : sonor kedua lapang paru
 Auskultasi : bronkovesikuler
 SpO2 : 100%
 Interpretasi : breathing clear
 CIRCULATION

 BP : 110/79 mmHg
 HR : 110x/menit,

 Interpretasi : tidak terdapat tanda-tanda

syok
 Tatalaksana :
 Pasang IV line
 DISABILITY

 GCS E4V5M6 (15)

 Pupil isokor
 Refleks cahaya (+)
 Interpretasi : tidak ada gangguan disabilitas
 EXPOSURE

 EXTREMITAS INFERIOR D/S :

 Panjang tungkai kanan dan kiri berbeda, tungkai kanan lebih pendek daripada
tungkai kiri
 REGIO FEMORALIS :
 Terdapat pembengkakan pada regio femoralis dextra lateral 1/3 medial, warna masih
seperti kulit sekitar, nyeri tekan (+)
 STABILITAS PELVIS
 Tidak ada  Nyeri tekan pelvis ,
 REGIO BRACHII-ANTEBRACHII :
 Tidak tampak kelainan

 Interpretasi : Suspek fraktur femur dextra

 Tatalaksana :
 Pasang bidai pada femur
SECONDARY SURVEY
 ANAMNESIS

 RPS : Pasien datang ke IGD dengan nyeri hebat

pada paha kanan. post jatuh dari kamar mandi
ketika hendak mandi ½ jam yang lalu. Pasien
memiliki riwayat orif pada femur dextra pada bulan
oktober 2016 (sekitar 10 bulan). Pasien tampak
gelisah dan nyeri hebat.
 RPS

 Onset
 Kronologi
 Kualitas
 Kuantitas
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat trauma (+)  10 bulan yang lalu fraktur pada femur
dx
 Riwayat operasi (+)  orif femur dx 10 bulan yang lalu

 Riwayat Penyakit Keluarga

 -

 Riwayat Ekonomi dan sosial

 Pasien BPJS
 PEMERIKSAAN FISIK

 Status generalis
 Keadaan umum : Tampak kesakitan (VAS 8)
 Kesadaran : Komposmentis
 Vital sign :
 Tekanan darah : 110/79 mmHg
 Nadi : 110x/menit
 Suhu : 36 ºC
 Frek. Napas : 20x/menit
 Kepala : mesocephal
 Rambut : distribusi merata
 Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom
(-), jaringan parut (-)
 Mata : CA (conjungtiva anemis) -/-, SI ( sklera ikterik)
-/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-)
 Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-) dan mastoid (-
), oedem (-)
 Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-),
sekret (-)
 Bibir : simetris, sianosis (-), schizis (-)
 Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda
radang, lidah tidak kotor, hiperemis (-), lidah tidak tremor,
uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula (-)
 Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)
 Leher
 Bentuk simetris, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak lurus di
tengah, kelenjar tiroid simetris dan tidak teraba membesar

 Jantung
 S1,S2 reguler
 Murmur –
 Gallop -

 Paru
 Suara napas vesikuler,
 Rhonki -/-
 Wheezing -/-

 Ekstremitas
 Oedem superior -/-
 Oedem inferior -/-

 Abdomen
 Nyeri tekan (-)
 STATUS LOKALIS

 REGIO FEMORALIS DEXTRA

 Inspeksi : tampak pembengkakan pada regio
femoralis dx 1/3 medial, warna sama seperti kulit
sekitar, deformitas +, tidak tampak luka
 Palpasi : nyeri tekan +, krepitasi +, truen length,
appearent length, anatomical lenght
 Movement : nyeri ketika bergerak, gerakan terbatas
 REGIO FEMORALIS DEXTRA
 Inspeksi :
 Warna kulit sama dengan sekitar.
 Terdapat deformitas : shortening. Terdapat pemendekkan jika dibandingkan
dengan sebelahnya.

 Palpasi :suhu t sama dengan sekitarnya, nyeri tekan, krepitasi (-),sensibilitas baik.
 Pemeriksaan vaskular :
 a. Femoralis : pulsasi teraba
 a. Poplitea : pulsasi teraba
 a. Dorsalis pedis : pulsasi teraba
 Capillary refill time : < 2 detik
 Pengukuran panjang tungkai :
 - true leg lenght : +/-
 -Apparent leg lenght
 - anatomical leg lenght
 Movement :
 Pergerakan aktif : gerakan flexi dan extensi art. Genu
terbatas
 Pergerakan pasif : art. Genu flexi dan extensi
terbatas
 ROM
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 DIAGNOSIS

 Fraktur tertutup 1/3 medial os femur dextra

 PENATALAKSANAAN

- Bbidai
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30mg IV
- Pro OP. re-ORIF
Terima kasih 