LAPORAN JAGA

Kamis , 22 Februari 2018

IDENTITAS
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 6 tahun
Alamat : Semarang
Bangsal : Amarilis
Tanggal Masuk : 23 Februari 2018
KELUHAN UTAMA : DIARE
RPS :
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo diantar orang tua
dengan keluhan diare telah dialami sejak 3 hari yang lalu. Diare
terus memberat hingga pada hari kamis mencapai lebih dari 10 x.
Pasien juga mengeluhkan mual muntah, muntah sebanyak 4x pada
hari tersebut yang berisi sisa makanan dan tidak disertai darah,
pasien merasakan nyeri perut. Kemudian Pasien mengeluhkan
demam diseluruh tubuh, demam dirasakan naik turun Demam tidak
disertai kejang, Pasien merasakan pusing. Pasien tidak merasakan
Sesak nafas (-), batuk(-). pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Keluhan serupa : disangkal
 Riwayat DBD : disangkal
 Riwayat Tifoid : dsangkal
 Riwayat alergi : disangkal
RIWAYAT IMUNISASI :
 Imunisasi dasar lengkap
 Lahir : HepB 1, Polio 0
 2 bulan : HepB 2, Polio 1, BCG, DPT 1, Hib 1
 4 bulan : Polio 2, DPT 2, Hib 2
 6 bulan : HepB 3, Polio 3, DPT 3, Hib 3
 9 bulan : Campak
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG :
 Normal
(Tumbuh kembang sesuai dengan usia)
C. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : disangkal

D. Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK DILAKUKAN PADA TANGGAL 24 FEBRUARI 2017 PUKUL 02. 30
WIB DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG.
Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : tampak lemas

 Kesadaran : kompos mentis

Status gizi
 BB : 23 kg

 BB-U = 23 / 20 kg x 100% = 115% (Gizi Baik)

 TB-U = 122/120 X100% = 101% (normal)

PEMERIKSAAN FISIK
tampak lemas
Composmentis,
E4M6V5
100x/menit, irama
nadi teratur, regular,
kualitas cukup
24x/menit
37,6 C
TD : -
STATUS GENERALIS
Normocephal simetris, rambut bewarna hitam
distribusi rata dan tidak mudah dicabut

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-), refleks pupil (+),

d 3 mm, isokor dextra-sinistra (-), cowong (+/+)
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher,
inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)

Kulit warna sawo matang, pucat (-), sianosis (-) ruam-

ruam kemerahan di kulit (-), turgor kulit melambat,
sekret (-/-) Deviasi septum (-), minimal, darah (-/-), nyeri
tekan (-), hidung bagian luar tidak ada kelainan,
pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), darah (-/-),

pendengaran baik

Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), gigi geligi
lengkap, gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), T2-2 tenang
PARU
INSPEKSI simetris dextra-
sinistra, tidak ada bagian dada
yang tertinggal saat bernapas,
retraksi dinding dada (-), scar (-
), otot bantu pernapasan (-)
PERKUSI sonor pada semua
lapang paru, batas sonor-pekak
setinggi ICS 6 linea
midclavicularis dextra
PALPASI simetris, vocal
fremitus sama dextra-sinistra,
tidak ada bagian dada yang
tertinggal saat bernapas, nyeri
tekan (-)
AUSKULTASI suara napas
vesikuler (+/+), Hantaran (-/-),
ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
JANTUNG
PALPASI ictus cordis teraba di
INSPEKSI ictus cordis tidak ICS 5 linea midclavicularis
terlihat sinistra

PERKUSI batas jantung relatif AUSKULTASI bunyi jantung I

dalam batas normal dan II regular, bising jantung (-)
ABDOMEN
AUSKULTASI
INSPEKSI b bising usus (+)
datar, warna sesuai, normal
umbilikal tidak menonjol

PALPASI
PERKUSI nyeri tekan (+)
hepatomegali (-)
timpani pada seluruh
splenomegali (-),turgor
kuadran abdomen
kulit melambat
 Extremitas

Superior Inferior

Akral dingin +/+ +/+

Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Kapilary refill < 2 detik < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin  Eosinofil 0.02 % (L)

 Leukosit 10.38 ribu  Basofil 0,02 %
 Eritrosit 5,32 juta  Netrofil 67,90 %
 Hb 13.00mg/dL  Limfosit 23,10 % (L)
 Ht 40,70 %  Monosit 8,60 % (H)
 MCV 76,50 fL
 MCH 24.40 pg Widal :
 MCHC 31.90 g/dl (L) Typi O : 1/320
 Trombosit 397 ribu Typi H: 1/320
 RDW 12.10
 PLCR 23.5 %
PEMERIKSAAN FECES
 Makroskopik
 Warna kuning kehijauan
 Konsistensi Lembek Cair
 ‘Darah Negatif
 Lendir Positif

 Mikroskopik
 Telur cacing (negatif)
 Amoeba (negatif )
 Eritrosit 0-1 (negatif)
 Leukosit 5-7 (negatif)
 Sisa makanan (Positif)

 Clinitest (negatif)
 Sudan III (negatif)
DIAGNOSIS BANDING
1. Diare Akut dehidrasi ringan sedang
2. Demam typhoid
 DIAGNOSIS KERJA

- Diagnosis klinis Diare Akut Dehidrasi Ringan

Sedang
- Diagnosis Pertumbuhan Badan tampak ideal
- Diagnosis Perkembangan Perkembangan sesuai umur
- Diagnosis gizi Gizi cukup
- Diagnosis Imunisasi Imunisasi dasar lengkap
- Diagnosis sosial Kesan ekonomi cukup
 INITIAL PLAN

Keluhan demam
S :-
O :-

IpTx :
Medikamentosa:

Terapi Antipiretik :
Dosis paracetamol 10 – 15 mg/kgBB/
BB anak 23 kg x 10 – 15 mg/kgBB/x = 230 -345 mg/x IV
 INITIAL PLAN

Keluhan vomitus
S :-
O :-

IpTx :
Medikamentosa:
Antiemetik :
ondancentron 2mg IV
\ INITIAL PLAN

Ip Dx: Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

S :-
O :

IpTx :
Non Medikamentosa:

Terapi rehidrasi maintenance dengan KAEN 3B menggunakan rumus darrow,

BB 23 kg
10 kg pertama x 100 = 1000
10 kg kedua x 50 = 500
3 kg x 20 ml = 60
1560 ml
tpm : jumlah cairan x faktor tetes makro (20)
menit per jam x lama pemberian (jam)
: 1560 ml x 20
60 x 24
: 21,6 tpm  22 tpm
 Diberikan zinc
 1 tablet (20 mg ) tiap hari selama 10 hari
 Non medikamentosa:
1. Minum cairan yang banyak
2. Makanan tetap diberikan

IpEx :
- Tirah baring
IpMx : - Minum cairan yang banyak
Perlu dilakukan monitoring terhadap: - Diet makanan lunak
1. Keluhan pasien
2. Keadaan umum dan tanda vital
3. Monitoring kemungkinan
komplikasi
THANK YOU