LAPORAN JAGA

Jumat, 6 Oktober 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD ADHIYATMA,MPH
2017
 Identitas
Nama : An. SR
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 4 tahun
Alamat : Semarang
Bangsal : Melati HCU
Tanggal Masuk : 6 oktober 2017
Keluhan utama : kejang
RPS :
1 hari yang lalu pasien demam naik turun dan belum diberi obat.
Pasien juga mual dan muntah jika diberi makan, dan sudah muntah lebih dari
10x ± sebanyak setengah gelas belimbing, berisi makanan yang dimakan, dan
tidak disertai darah. Pasien juga sukar BAK yaitu hanya sehari 1x dan BABnya
normal.
Pasien kejang hari ini, sebanyak 1 kali disertai demam. Kejang
pertama pukul 12.00 wib di rumah selama ± 5 menit, kemudian pasien
datang ke klinik kemudian dirujuk ke IGD RSUD Tugurejo diantar orang tua.
Ketika kejang mata pasien mengarah ke atas, pasien tidak sadar, dan kedua
tangan kaki menghentak-hentak. Sebelum kejang anak rewel dan setelah
kejang anak langsung rewel kembali. Pasien belum diberikan obat apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Kejang : disangkal
• Riwayat DBD : disangkal
• Riwayat Tifoid : 1 tahun yang lalu
• Riwayat TB paru : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat maag : disangkal
Riwayat Imunisasi :
• Imunisasi dasar lengkap
• Lahir : HepB 1, Polio 0
• 2 bulan : HepB 2, Polio 1, BCG, DPT 1, Hib 1
• 4 bulan : Polio 2, DPT 2, Hib 2
• 6 bulan : HepB 3, Polio 3, DPT 3, Hib 3
• 9 bulan : Campak
Riwayat Tumbuh Kembang :
• Normal
(Tumbuh kembang sesuai dengan usia)
•Mampu berjalan : usia kurang lebih 2 tahun
C. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : disangkal

D. Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Oktober 2017 pukul 16. 15
WIB di Ruang melati HCU RSUD Tugurejo Semarang
A. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : pasien tampak sedikit lemas
• Kesadaran : kompos mentis
B. Status gizi
BB = 13,5 kg
BB/U = 13,5/16,8 x 100% = 80,3% (gizi kurang)
TB/U = 104/102,9 x 100% = 101 % (normal)
BB / TB = 13,5/16,9 x 100% = 79% (kurus)
Pemeriksaan Fisik
tampak lemas
Composmentis,
E4M6V5
120x/menit, irama nadi
teratur, regular, kualitas
cukup
28x/menit
37ºCelcius
IGD = 39,5ºC

TD : -
Status Generalis
Normocephal simetris, rambut bewarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-), refleks pupil (+/+), d 3 mm,

isokor dextra-sinistra (-), cowong (-/-)
 Tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan (-)

Kulit warna sawo matang, pucat (-), sianosis (-) ruam-ruam kemerahan di
kulit (-), turgor kulit <2”,
 sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-).

Bibir kering (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-),

Paru
INSPEKSI simetris dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada yang tertinggal saat
bernapas, retraksi dinding dada (-), otot
bantu pernapasan (-)
PERKUSI sonor pada semua lapang paru,
batas sonor-pekak setinggi ICS 6 linea
midclavicularis dextra
PALPASI simetris, vocal fremitus sama
dextra-sinistra, tidak ada bagian dada
yang tertinggal saat bernapas, nyeri
tekan (-)
AUSKULTASI suara napas vesikuler (+/+),
Hantaran (-/-), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Jantung
PALPASI ictus cordis teraba di ICS 5 linea
INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat midclavicularis sinistra

PERKUSI batas jantung relatif dalam AUSKULTASI bunyi jantung I dan II

batas normal regular, bising jantung (-)
Abdomen
AUSKULTASI
INSPEKSI
b bising usus (+) normal
datar, warna sesuai, umbilikal
tidak menonjol

PERKUSI PALPASI
nyeri tekan (-), hepatomegali
timpani pada seluruh kuadran
(-) splenomegali (-),
abdomen
 Extremitas

Superior Inferior
Akral dingin +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refill > 2 detik > 2 detik

Kaku kuduk -
Refleks fisiologis Normal
Refleks patologis -
 Darah Rutin tanggal 12 September 2017
Jenis Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 14.04 103/ul 4.5 – 12.5
Eritrosit 4.45 106/ul 3.8 –5.8
Hemoglobin 10.80 g/dl 10.8 – 15.6
Hematokrit 33.50 % 33 – 45
Trombosit 399 103/ul 181 – 521
MCV 75.30 Fl 69 – 93
MCH 24.30 Pg 22 – 34
MCHC 32.20 g/dl 32 – 36
RDW 14.20 % 11.5 – 14.5
Eosinofil absolute L 0.00 103/ul 0.045 – 0.44
Basofil absolute 0.02 103/ul 0 – 0.2
Netrofil absolute H 11.59 103/ul 1.8 – 8
Limfosit absolute 1.69 103/ul 0.9 – 5.2
Monosit absolute 0.74 103/ul 0.16 – 1
Eosinofil L 0.00 % 2–4
Basofil 0.10 % 0–1
Neutrofil H 82.60 % 50 – 70
Limfosit L 12.00 % 25 – 50
Monosit 5.30 % 1–6
Diagnosis Banding

1. Observasi kejang demam:

DD
- kejang demam sederhana
- kejang demam kompleks
 DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosis klinis 1.Kejang demam simpleks dengan
2. vomitus dehidrasi ringan-sedang

- Diagnosis Pertumbuhan Sesuai usia

- Diagnosis Perkembangan Perkembangan sesuai umur
- Diagnosis gizi Gizi kurang
- Diagnosis Imunisasi Imunisasi dasar lengkap
- Diagnosis sosial Kesan ekonomi cukup
 INITIAL PLAN

Ip Dx: kejang demam sederhana

S :-
O : DARAH RUTIN, elektrolit
IpTx :
Medikamentosa:

Terapi :
Anti kejang
R/ Paracetamol tab 250 mg NO.I
R/diazepam supp 5 mg
Sprn
S 1 dd 1
  Infus RL

Rumus Darrow ;
10 kg I  10 x 100 cc = 1000 cc
3 kg  3 x 50 cc = 150 cc
1150 cc

Tetesan infus : 1150 x 15 = 12 tpm

60 x 24
Non medikamentosa:
1. Diit makanan lunak tinggi karbohidrat dan protein, diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi
biasa dengan rendah serat.
2. Minum cairan yang banyak
3. Menjaga hygiene makanan

IpMx :
Perlu dilakukan monitoring terhadap: IpEx:
1. Monitorin kejang Menjelaskan tentang kejang
2. Monitoring demam Menjelaskan orangtua tentang penyebab
3. Keadaan umum dan tanda vital penyakitnya
4. Monitoring kemungkinan komplikasi Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit
Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala
kegawatan pada anak