BRONKIEKTASIS

Morning Report
Departemen Pulmonologi
IDENTITAS
• Nama :Tn. M
• Tanggal Lahir : 05-11-1993
• Umur : 24 tahun
• Nomor Rekam Medis: 771409
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pulau Sarappo Lompo Pangkep
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Tanggal Masuk : 03-09-2018
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis Terpimpin :
Sesak napas dialami sejak kurang lebih 2 minggu dan
memberat 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Sesak
dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas,
cuaca dan posisi. Batuk ada sejak 1 minggu sebelum masuk
riumah sakit disertai lendir berwarna putih kekuningan. Nyeri
dada ada sebelah kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan ketika pasien batuk. VAS 5. Demam tidak
ada, nafsu makan menurun ada, berat badan menurun ada ± 5
kg dalam 1 bulan terakhir. Buang air bedar dan buang air kecil
dalam batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT
• Riwayat minum OAT ada selama 6 bulan dan dinyatakan tuntas
pada bulan april 2018.
• Riwayat Diabetes melitus disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat Asma tidak ada
• Status HIV : Negative
• Riwayat Penyakit Jantung ada terdiagnosis 2 minggu yang lalu
selama dirawat di Rumah Sakit.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
• Riwayat merokok ada selama 12 tahun. 1 bungkus sehari.
• Riwayat kontak dengan penderita mengosumsi OAT ada
(teman).
• Riwayat komsusmsi obat-obatan terlarang selama 5
tahun sebanyak 24 biji/ hari.
• Riwayat sex bebas ada.
• Ada tatto di lengan sbelah kiri.
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PASIEN
• Keadaan umum : Sakit sedang/gizi kurang/Composmentis GCS:
E4M6V5
• BB : 43 kg
• TB : 155 cm
• IMT : 16 (Gizi Kurang)
TANDA VITAL
• Tekanan Darah : 120/90 mmhg
• Nadi : 100 kali/menit
• Pernapasan : 36 kali/menit
• Suhu : 36.5C
• SpO2 : 98 %( tanpa modalitas )
KEPALA
• Ekpresi : Biasa
• Simetris muka :Simetris kiri-kanan
• Deformitas : (-)
• Rambut : Hitam, lurus sukar dicabut
MATA
• Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
• Gerakan : Ke segalah arah
• Kelopak Mata : Edema (-)
• Konjungtiva : Anemis (-)
• Sklera : Ikterus (-)
• Kornea : Jernih
• Pupil : Bulat isokor diameter 2.5 mm
TELINGA
• Pendengaran : Dalam batas normal
• Tophi : (-)
• Nyeri tekan prosessus mastoideus: (-)
HIDUNG
• Perdarahan : (-)
• Sekret : (-)
MULUT
• Bibir :Pucat (-), kering (-)
• Lidah : Kotor (-), tremor (-)
• Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
• Faring : Hiperemis (-)
• Gigi Geligi : Caries Dentis (-)
• Gusi : (-)

LEHER
• Kelenjer Getah bening : Tidak ada pembesaran
• Kelenjer Gondok : Tidak ada pembesaran
• Trakea : Tidak ada deviasi
• DVS : R+2 cmH2O
• Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
• Kaku kuduk : (-)
• Tumor : (-)
DADA
• Inspeksi
 Bentuk : Simetris
 Tidak ada iga gambang
 Ada retraksi suprasternalis
• Pembuluh darah : Bendungan Vena Sentral (-)
• Sela Iga : Dalam batas normal
• Palpasi
 Fremitus Raba : Vocal fremitus menurun di hemithorax sinistra
 Nyeri tekan : (-) massa tumor, (-) krepitasi
• Perkusi
 Paru Kiri : Redup setinggi ICS 2
 Paru kanan : sonor
 Batas Paru Hepar : ICS VI dextra
 Batas paru belakang kanan : CV Th, X dextra
 Batas paru belakang kiri : CV Th.IX sinistra
• Auskultasi
 Bunyi pernapasan : Bronkovesikuler
 Bunyi tambahan : Ronkhi ada di hemithorax sinistra
JANTUNG
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Thrill tidak teraba
• Perkusi : Pekak
 Batas Jantung : Terjadi pelebaran
 Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
 Kiri atas : ICS II linea midclavicularis sinistra
 Kanan bawah : ICS V linea parasternalis sinistra
 Kiri bawah : ICS V linea axillaris anterior sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising tidak ada
PERUT
• Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, massa tumor (-)
• Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)
 Hepar dan lien tidak ada pembesaran
• Perkusi : Timpani
ALAT KELAMIN : Tidak dilakukan pemeriksaan
ANUS DAN REKTUM :Tidak dilakukan pemeriksaan
PUNGGUNG
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)
 Nyeri ketok : (-)
 Gerakan : Dalam batas normal
 Lain-lain : Tidak ada skoliosis
EKSREMITAS
 Edema : -/-
 Eritema Palmaris : -/-
 Tidak ada wasting otot, akral hangat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium ( 03-09-2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 15.36 4.00-10.00

NEUT 12.42 50.0-40.0

LYMPH 1.86 20.0-40.0

MONO 0.82 3.0-12.0

EO 0.17 0.5-5.0

BASO 0.09 0.0-1.0

RBC 4.97 4.00-5.50

HGB 15.2 12.0-16.0

HCT 46.1 40.0-54.0

MCV 92.8 80.0-100

MCH 30.6 27.0-34.0

PLT 384 150-450

 KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

FUNGSI GINJAL

UREUM 20 10-50 mg/dl

KREATININ 0.57 L(<1.3),P(<1.1)

FUNGSI HATI

SGOT 27 <38 U/L

SGPT 164 <41 U/L

PROTEIN TOTAL 7.6 6.6-8.7gr/dl

ALBUMIN 3.8 3.5-5.0gr/dl

GLOBULIN 3.8 1.5-5gr/dl

IMUNOSEROLOGI

HBsAG Non Reaktive Non Reaktivel

Anti HCV Non Reaktive Non Reaktive

 ANALISA GAS HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH
PH 7.40 7.35-7.45

SO2 99.6 95-98

PO2 179.4 80-100

CtO2 22.7 15.8-22.3

PCO2 44.6 35-45

CtCO2 29.5 23-27

HCO3 28.1 22-26

BE 3.2 -2 s/d +2

Kesan :Alkalosis Metabolik

Pemeriksaan Foto Thorax (03-09-2018)
1. Perselubungan homogen paru kiri dengan multiple lesi lusen.
Dinding tipis pada lapangan atas disertai herniasi medistinum
1. Cor sulit dievaluasi
2. Kedua sinus dan diaphragma baik
3. Tulang-tulang intake
4. Jaringan lunak sekitar terkesan baik
5. Tampak metal density berbentuk cincin pada regio hipochondrium kanan
(artefak).
Kesan :
-TB Paru lesi dengan multiple bullae
-Atelektasis Pulmo sinistra
ASSESMENT
BRONKIEKTASIS
EMFISEMA
DAFTAR MASALAH
MASALAH SUBJECTIVE OBJECTIVE PLANNING TERAPI
BRONKIEKTASIS S: Pasien masuk dengan O: -Kultur sputum BTA O2 5L/menit via
keluhan sesak sejak 2 o T: 120/90 mmhg -Periksa foto toraks NRM
minggu yang lalu dan o N: 100 kali/menit pengambilang lateral
memberat 30 menit o P: 36 kali/menit -Periksa sensitivitas Combivent 1
sebelum masuk rumah o S: 36.5C antibiotik. amp/8
sakit.Batuk ada sejak 2 o SpO2: 98 %( tanpa -Kultur jam/inhalasi
minggu yang lalu. Nyeri modalitas ) sputum,sputum
dada ada sebelah kiri sejak
gram N –Ace 200
1 minggu sebelum masuk Hasil Foto Thorax (03-
-EKG(Konsul mg/8jam/Oral
rumah sakit. Nyeri 09-2018)
Kardiologi jika
dirasakan ketika pasien -Didapatkan gambaran
abnormal) Paracetamol 500
batuk. VAS 5. Demam honeycomb appreance
tidak ada, nafsu makan pada hemithorax dextra. mg/ 8 jam/ oral
menurun ada, berat badan (bila suhu >37.5
menurun ada ± 5 kg dalam °C)
1 bulan terakhir. Buang air
bedar dan buang air kecil
dalam batas normal.
Pasien memiliki riwayat
OAT 6 bulan dan dikatakan
tuntas (april 2018(.
Pasien memiliki riwayat
penyakit jantung
 MASALAH SUBJECTIVE OBJECTIVE PLANNING TERAPI
EMFISEMA S: Pasien masuk O: -Ukur Spirometri bila O2 5L/menit via
dengan keluhan Hasil Foto Thorax (03- pasien stabil NRM
sesak sejak 2
09-2018)
minggu yang lalu
1. Diapraghma Combivent 1
dan memberat 30
mendatar amp/8
menit sebelum
masuk rumah 2. Pelebaran sela iga jam/inhalasi
sakit.Batuk ada
sejak 2 minggu yang
lalu. Nyeri dada ada
sebelah kiri sejak 1
minggu sebelum
masuk rumah sakit.
Nyeri dirasakan
ketika pasien batuk.
VAS 5. Demam tidak
ada, nafsu makan
menurun ada, berat
badan menurun ada
± 5 kg dalam 1 bulan
terakhir. Buang air
bedar dan buang air
kecil dalam batas
normal.
S
TERIMAKASIH