BST

Dengue Fever, Dengue Hemorrhagic

Fever

Nama : Diaz Hazrina Setiadi

NRP : 1315156
Preceptor : dr. Christianus, Sp.A

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RS IMMANUEL BANDUNG
2018
I. Identitas Pasien

 Nama : An. F
 Umur : 10 tahun 10 bulan
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Tanggal dirawat : 22 Juli 2018
 Tanggal diperiksa : 24 Juli 2018
 Nama Ayah : Tn. A
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Nama Ibu : Ny. D
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. Anamnesis

 Heteroanamnesis, diberikan oleh Ibu Kandung

 Keluhan utama: Panas badan
Seorang pasien ana k laki-laki berumur 10 tahun 10 bulan
datang ke IGD bersama ibunya, dengan keluhan panas badan sejak 4
hari sebelum masuk RS. Panas badan timbul mendadak tinggi,
sepanjang hari, pagi dan malam sama, namun tidak diukur dengan
termometer. Keluhan panas badan disertai dengan mual, muntah yang
berisi sisa makanan, nyeri kepala, perut terasa kembung dan nyeri,
penurunan nafsu makan tapi tidak disertai penurunan berat badan.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Keluhan tidak disertai batuk, pilek,
bintik-bintik kemerahan, mimisan, gusi berdarah, kejang, penurunan
kesadaran
Cont.
 Setelah perawatan di RS pasien merasa tubuhnya lemas dan nyeri
nyeri sendi dan otot. Saat perawatan kedua di RS timbul bintik-
bintik kemerahan dikedua tungkai pasien tidak dirasa nyeri
maupun gatal.
 Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat anggota keluarga dan lingkungan sekitar pasien
menderita keluhan yang sama disangkal
 Berobat ke dokter, diberi Pyrexin 4 x 1 sendok teh untuk
mengobati keluhan panas badan  tidak terdapat perbaikan
Cont.
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara
 Lahir pada tanggal 15 Juli 2008, aterm, persalinan spontan
dibantu oleh bidan
 Berat badan lahir: 3300 gram
 Panjang badan lahir: 49 cm
 Tidak minum obat-obatan selama kehamilan
 Makanan
 Anak diberi ASI sampai 1,5 tahun
 MPASI diberi sejak usia 7 bulan
 Nasi 1 tahun sampai sekarang
 Sehari-hari konsumsi nasi, ikan, telur, tempe, susu, biskuit,
kue, sayur/buah
Riwayat Imunisasi
Jenis Dasar Ulangan Anjuran

BCG  - HiB -

DPT    - - - MMR -

Polio    - - - Hep. A -

Hep. B    - - - Cacar -
air

Campak  -
Riwayat Penyakit Dahulu

• Diare (+) • Ginjal (-) • TBC (-)

• Difteri (-) • Tifus perut (-) • Batuk rejan (-)
• Campak (-) • Hepatitis (-) • Kejang (-)
• Batuk pilek (+) • Asma/alergi (-) • Cacar air (-)
• Tetanus (-) • Pneumonia (-) • Lainnya: -
Riwayat Penyakit
Keluarga
 Asma (-)
 Kencing manis (+)
 Ginjal (+)
 TBC (-)
 Penyakit darah: -
 Penyakit keganasan: nenek keganasan rahim
 Lainnya: -
Tumbuh Kembang Anak

 Berbalik : 3 bulan
 Duduk : 6 bulan
 Berdiri : 12 bulan
 Berjalan : 13 bulan
 Bicara : 4 bulan
 Membaca : 5 tahun
 Menulis : 5 tahun
III. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Kesan sakit : Sakit sedang
 Tanda-tanda Vital
 TD : 100/70 mmHg, uji torniquet + (Ditemukan 15
petekie dalam lingkaran dengan diameter 3 cm di bagian
volar lengan bawah dekat fossa cubiti).
 Nadi : 88 x/menit, regular, equal, isi cukup
 Suhu : 36,6 C
 Respirasi : 24 x/menit, thoracoabdominal
 BB : 34 kg
 TB : 130 cm
 BMI : 20.11
Status Generalis
 Kepala : Bentuk normal
 Rambut : Hitam, terdistribusi merata
 Mata : Mata cekung -/-, pupil bulat isokor +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, edema palpebra -/-
 Hidung : Sekret -/-, PCH -/-, mukosa hiperemis -/-
 Telinga : Sekret -/-
 Mulut : mukosa bibir basah, tonsil T1/T1, tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis,
frenulum tidak ikterik, POC (-)
 Tenggorokan : Tonsil T1/T1, mukosa faring
hiperemis (-), detritus (-),
granulasi (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi
suprasternal (-)
Thorax
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-)
 Paru
 Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi : Pergerakan simetris, ICS tidak melebar
 Perkusi : Sonor kanan=kiri
 Auskultasi : VBS +/+ kanan=kiri, ronkhi -/-, slem -/-,
wheezing -/-
Abdomen

 Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok
sudut costovertebra -/-
 Palpasi : Soepel, turgor kembali cepat, nyeri
tekan epigastrium, hepar teraba 2cm bawah arcus
costa, konsistensi kenyal permukaan rata, nyeri
tekan (-) dan lien tidak teraba
Cont.
 Genital
tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rektum
tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, bintik bintik perdarahan
(+) dikedua tungkai bawah, scar BCG (+) lengan kanan
 Pemeriksaan Neurologis
 Refleks fisiologis : Dalam batas normal
 Refleks patologis : (-)
 Rangsang meningeal : (-)
IV. Resume
Seorang pasien anak laki-laki berumur 10 tahun 10
bulan, dengan keluhan febris sejak 4 hari sebelum masuk
RS. Febris timbul mendadak tinggi, sepanjang hari, pagi
dan malam sama, namun tidak diukur dengan
termometer. Keluhan febris disertai dengan nausea,
vomitus yang berisi makanan, nyeri kepala, perut terasa
kembung dan nyeri yang menyebabkan penurunan
nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
lemas badan disertai mialgia dan juga arthralgia sejak
hari masuk RS. Didapatkan petekie di kedua tungkai
pasien.
 Keluhan tidak disertai dengan batuk, pilek, gusi
berdarah, dan penurunan kesadaran.
 Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
 Riwayat anggota keluarga dan lingkungan sekitar
pasien menderita keluhan yang sama disangkal
 Berobat ke dokter, diberi Pyrexin 4 x 1 sendok teh
untuk mengobati keluhan panas badan  tidak
terdapat perbaikan
Pada Pemeriksaan Fisik didapat:
 Keadaan Umum : Compos mentis, tampak sakit
sedang, kesan gizi baik
 Tanda Vital
• TD : 100/70 mmHg, uji torniquet +
(Ditemukan 15 petekie dalam lingkaran
dengan diameter 3 cm di bagian volar
lengan bawah dekat fossa cubiti).
• Nadi : 100 x/menit, regular, equal, isi cukup
• Suhu : 36,4C
• Respirasi : 24 x/menit, Thoracoabdominal
 Status Internus
• Abdomen
Palpasi: Soepel, turgor kembali cepat, nyeri tekan
epigastrium, hepar teraba 2cm bawah arcus
costa, konsistensi kenyal permukaan rata, nyeri
tekan (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan 24-5-18 25-5-18 26-5-18 27-5-18

Hb 15 g/dl 13.5 12.9 13.5

Ht 46 % 40 40 42

Leukosit 4.26 /ul 2.88 3.51 4.1

Trombosit 76.000/ul 53.000 60.000 129.000

Eritrosit 5.9 juta/mm3 5.4 5.1 5.4

MCV 79 fL 75 78 77

MCH 25 pg/ml 25 25 25

MCHC 32 g/dl 34 33 32
VI. Diagnosis

Diagnosis banding:
Demam berdarah dengue
Viral infection

Diagnosis Kerja :
Dengue Haemorrhagic Fever Grade II
VII. Usulan Pemeriksaan
Penunjang
 Hematologi rutin serial (Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit, Eritrosit)
 IgM anti dengue
 Foto Thorax PA
VIII. Penatalaksanaan
Non medikamentosa
 Tirah baring (rawat inap)
 Infus RL 1500cc/24jam
 Monitor tanda-tanda vital, tanda perdarahan
dan urine output
 Monitoring Hb, Ht, Trombosit tiap 6 jam
 Edukasi untuk banyak minum
 Diet bubur
Medikamentosa
 Paracetamol 10mg/kgBB/kali prn PO  3dd
cth1/2 paracetamol forte
IX. Pencegahan
Pemberdayaan masyarakat dalam gerakan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus),
(menutup- menguras- mendaur ulang)

 Menaburkan bubuk larvasida

 Menggunakan obat nyamuk atau anti nyamuk
 Menggunakan kelambu saat tidur
 Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk
 Menanam tanaman pengusir nyamuk
 Mengatur cahaya dan ventilasi dalam rumah
 Menghindari kebiasaan menggantung pakaian di dalam rumah yang
bisa menjadi tempat istirahat nyamuk
Cont.

 Selain PSN 3M Plus, sejak Juni 2015 Kemenkes

sudah mengenalkan program 1 rumah 1 Jumantik
(juru pemantau jentik) untuk menurunkan angka
kematian dan kesakitan akibat Demam Berdarah
Dengue.
X. Prognosis

 Quo ad Vitam : Ad Bonam

 Quo ad Functionam : Ad Bonam
 Quo ad Sanationam : Ad Bonam
Pembahasan
DEFINISI

 Merupakan arthropod-borne disease yang disebabkan

oleh infeksi virus flaviridae dengue serovar 1,2,3,4 yang
ditularkan melalui gigitan spesies nyamuk Aedes (antara
lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus) yang
ditandai dengan adanya perembesan plasma dan
trombositopenia dengan atau tanpa pendarahan dan
menyebabkan spektrum manifestasi klinis yang
bervariasi antara penyakit yang ringan (mild
undifferentiated febrile illness), demam dengue, DHF
sampai DSS.
ETIOLOGI

 Virus dengue termasuk grup B arthropod borne virus (arbovirus)

dan sekarang dikenal sebagai flavivirus, famili Flaviviridae, yang
mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.
Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan, tetapi hanya
perlindungan sementara terhadap serotipe yang lain. Seseorang
yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan
3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Serotipe DEN-3
merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan
dengan kasus berat. Tiga diantara arthropode-borne virus
(arbovirus) menyebabkan pola demam yang sama disertai
dengan rash.
Epidemiologi
 50 juta infeksi dengue tiap tahun,
dengan kurang lebih 500.000 orang
dengan DHF memerlukan rawat inap
setiap tahunnya
 90% terjadi pada anak dibawah 5 tahun
dan 2.5% populasi tersebut meninggal
 2.5 miliar orang atau 2 per 5 populasi
dunia di negara tropis dan subtropis
yang berisiko terkena infeksi virus
dengue.
Faktor risiko terjadinya
infeksi dengue berat
 Bayi kurang dari 1 tahun
 Obesitas
 Penderita ulkus peptikum
 Wanita sedang menstruasi atau terdapatnya pendarahan vagina
yang abnormal
 Penyakit hemolitik seperti defisiensi G6PD, thalassemia dan
hemoglobinopati lain
 Penyakit jantung bawaan
 Penyakit kronik seperti DM, hipertensi, asma, gagal ginjal kronik dan
sirosis hati
 Penderita yang sedang dalam pengobatan steroid atau NSAID.
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI
Pathogenesis -
pathophysiology
Warning signs
 Tidak adanya perbaikin atau perburukan tepat sebelum
atau saat terjadinya transisi dari fase demam ke fase
afebrile atau dengan berjalannya penyakit.
 Muntah persisten, tidak minum
 Nyeri perut hebat
 Letargi dana tau gelisah, perubahan tingkah laku yang
mendadak
 Pendarahan : epistaxis, melena, hematemesis,
pendarahan menstrual yang banyak, hematuria atau
hemoglobinuria
 Pusing yang hebat
 Akral yang pucat dan dingin
 Penurunan/tidak adanya produksi urine selama 4-6 jam
Diagnosis banding
dengue fever

 Infeksi arbovirus : chikungunya virus (sangat sering mis-

diagnosis dengan dengue di asia tenggara)
 Infeksi virus lainnya : measles, rubella and eksantem viral
lainnya; Epstein-Barr Virus (EBV); enterovirus; influenza;
hepatitis A; Hantavirus.
 Infeksi bakteri : Meningococcaemia, leptospirosis,
typhoid, meliodosis, rickettsial diseases, scarlet fever.
 Infeksi parasite : Malaria
Pemeriksaan penunjang

 Hematologi : hemokonsentrasi dan atau

trombositopenia
 SADT : limfosit plasma biru
 Serologi dengue : IgM dan IgG anti dengue diperiksa
pada hari ke 5-7, HI diperiksa pada hari ke 5-7 dan
diambil sekali lagi dengan jarak 1 minggu
 NS1 antigen : hari sebelum demam sampai dengan 3
hari dari awal timbul demam
Tatalaksana
 Monitor :
 Keadaan umum, nafsu makan, muntah, pendarahan dan
tanda serta gejala lainnya
 Perfusi perifer
 Tanda-tanda vital seperti suhu, laju denyut nadi, laju
pernapasan dan tekanan darah sebaiknya diperiksa setiap
2-4 jam pada pasien non syok dan setiap 1-2 jam pada
pasien syok
 Hematokrit serial sebaiknya diperiksa setiap 4-6 jam pada
kasus stabil dan lebih sering lagi pada pasien tidak stabil
atau pada pasien dengan kecurigaan pendarahan. Harus
selalu diingat bahwa hematocrit sebaiknya dilakukan
sebelum dilakukannya resusitasi cairan. Bila hal ini tidak
memungkinkan, maka pemeriksaan tersebut dilakukan
setelah bolus cairan bukan saat pemberian cairan bolus.
 Jumlah urine sebaiknya dicatat sedikitnya setiap 8-12 jam
pada kasus tidak terkomplikasi dan setiap jam pada pasien
dengan syok yang berat dan berkepanjangan atau pada
pasien dengan overload cairan.
Indikasi Cairan intravena

 Indikasi diberikannya cairan intravena :

 Ketika pasien tidak mendapat cairan secara
oral dengan adekuat atau terdapatnya
muntah
 Peningkatanhematocrit sebanyak 10-20%
meskipun dengan rehidrasi oral
 Impending syok atau syok.
Pemberian cairan pada
DHF grade I dan II

 Pemberian cairan yang diberikan sebesar maintenance

+ 5% defisit cairan. Dan pada pasien obesitas maka
penghitungan jumlah cairan disesuaikan dengan BB
ideal. Pemberian cairan secara intravena biasanya tidak
boleh lebih dari 60-72 jam
Pemberian cairan pada
DHF grade III

 Pada DBD derajat III, biasanya masih memberikan

respons dengan kristaloid dengan jumlah 10 mL/kgBB
dalam 1 jam atau dengan bolus bila diperlukan.
Selanjutnya jumlah cairan dikurangi secara bertahap
sesuai dengan keadaan klinis dan nilai hematokrit
Apabila terdapat hipotensi, maka selalu harus dicurigai
adanya pendarahan dan biasanya pendarahan traktur
gastrointestinal terjadi diluar dari perembesan plasma.
Pemberian cairan pada
DHF grade IV

 Pada DBD derajat IV, jumlah cairan 10 mL/kgBB

diberikan dalam 10-15 menit atau 20mL/kgBB dalam 30
menit, selanjutnya jumlah cairan disesuaikan sama
seperti pada DBD derajat III. Bila pasien dengan
hipotensi yang tidak dapat terkoreksi dengan cairan
resusitasi maka inotropik dapat digunakan pada pasien
tersebut.
Tanda-tanda perbaikan

 Nadi, tekanan darah dan laju respirasi stabil

 Suhu stabil
 Tidak terdapat tanda pendarahan eksternal atau internal
 Kembalinya nafsu makan
 Tidak terdapat muntah, tidak terdapat nyeri perut
 Urine output yang baik
 Hematocrit stabil pada baseline
 Rash konvalescens atau gatal khususnya pada ekstremitas
Kriteria memulangkan
pasien
 Tidak dapatnya demam minimal 24 jam tanpa pemberian
antipiretik
 Kembalinya nafsu makan
 Perbaikan klinis secara umum
 Urine output yang baik
 Minimal 2-3 hari terlewati setelah fase syok
 Tanpa distress pernapasan dari efusi pleura dan tidak
terdapat asites
 Trombosit lebih dari 50.000 sel/mm kubik.
Komplikasi

 Syok
 Asidosis metabolic
 DIC
 Encephalopathy atau encephalitis
 Disfungsi organ
 Efusi pleura
 Ascites
 Kongesti paru akut
 Gagal jantung
 Abnormalitas metabolic
Pencegahan
 Strategi pemberantasan DHF lebih ditekankan pada
 (1) upaya preventif, yaitu melaksanakan penyemprotan masal
sebelum musim penularan penyakit di desa/kelurahan endemis DHF
 (2) strategi ini diperkuat dengan menggalakan pembinaan peran serta
masyarakat dalam kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN),
 Program Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 3M Plus dan Gerakan 1
Rumah 1 Jumantik
 3M :
1. Menguras -> Membersihkan tempat yang seringa dijadikan tempat
penampungan air seperti bak mandi, ember air, tempat
penampungan air minum, penampung air lemari es dan lain lain
2. Menutup -> Menutup rapat rapat tempat tempat penampungan air
seperti drum, kendi, toren air, dan lain sebagainya
3. Memanfaatkan kembali atau mendaur ulang barang bekas yang
memiliki potensi untuk jadi tempat perkembangbiakan nyamuk
penular Demam Berdarah
 Plus
 Menaburkan bubuk larvasida pada tempat penampungan
air yang sulit dibersihkan Menggunakan obat nyamuk atau
anti nyamuk
 Menggunakan kelambu saat tidur
 Memelihara ikan pemangsa jentik jentik nyamuk
 Menanam tamanan pengusir nyamuk
 Mengatur cahay dan ventilasi dalam rumah
 Menghindari kebiasaan menggantung pakaian di dalam
rumah yang bisa
 (3) melaksanakan penanggulangan fokus di rumah pasien
dan di sekitar tempat tinggalnya guna mencegah
terjadinya kejadian luar biasa (KLB), dan (4) melaksanakan
penyuluhan kepada masyarakat melalui berbagai media.
 Kewajiban pelaporan kasus/tersangka dalam tempo 24 jam
ke Dinkes. Apabila dari penyelidikan epidemiologi diperoleh
data adanya risiko penularan DHF, maka Puskesmas / Dinkes
Dati II akan melakukan langkah-langkah upaya
penanggulangan berupa (1) fogging fokus, (2) abatisasi
selektif.
TERIMA KASIH
Daftar Pustaka

•World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. 2011.

Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue
Haemorrhagic Fever. India : WHO.

•Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Pedoman Pelayan Medis Ikatan Dokter
Anak Indonesia. http://www.idai.or.id/downloads/PPM/Buku-PPM.pdf,
diunduh tanggal 20 April 2016.

•Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.
Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

•Ilmu Kesehatan Anak. 2014. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Bandung : Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin.