LAPORAN JAGA

Rahma Nisrina
30101407295
• Nama : Tn. NE
• Umur : 59 tahun
• No reg : 0136xxxx
• Ruang : Baitussalam 1
 Keluhan Utama

Nyeri saat berkemih

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung tanggal 4 November 2018 dengan keluhan nyeri saat
BAK dan disertai BAK berwarna kemerahan sejak 6 hari yang lalu.Selama 6 hari SMRS pasien mengeluh
BAK terasa tidak tuntas, berwarna kemerahan disertai gumpalan darah selama 3 hari,namun hari
berikutnya pasien mengatakan BAK jernih kembali.Pasien mengatakan gumpalan darah yang keluar
sering muncul ketika pasien merasa kecapekan namun tidak mengganggu aktivitas.Keluhan dirasakan
lebih enak saat istirahat.Pasien tidak mengeluhkan akan adanya mual, muntah maupun pusing.Satu
hari SMRS pasien datang kepoli RS Sultan Agung dengan keluhan nyeri saat berkemih,sudah diberikan
pengobatan berupa Asam tranexamat 500mg/8jam dan Tamsolusion 0,4mg/24jam.
• Riw. Penyakit Dahulu
DM (+), HT (-), Alergi (-), Penyakit serupa (+)
• Riw. Penyakit Keluarga
DM (+) , HT (-), alergi (-), Penyakit serupa (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
BPJS PBI
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 150/85 mmHg
Composmentis

Tampak sakit Nadi : 114x/menit

ringan
RR : 22x/menit
GCS E4V5M6
Suhu : 36°C
 • Kepala : Bentuk normal
• Rambut: Hitam, tidak mudah rontok
• Wajah : simetris, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil
STATUS isokor Ø 3mm/3mm. Reflek cahaya +/+
• Telinga : Bentuk normal, simetris,
GENERALIS otore -/-
• Hidung : Bentuk normal, septum
deviasi -/-, discharge -/-
• Bibir: Simetris, sianosis -/-, laserasi (-)
• Gigi : lengkap, maloklusi (-)
 Thorax- Lung Examination
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection - Static RR : 22 bpm (thoracal breathing)
Cyanosis (-)
Contraction of the accessory muscles (-)
Shape of chest : AP most likely same with LL diameter
Deformities (-)
Impaired respiratory movement (-)
Inspection - Dynamic Symmetrical chest movement
Abnormal muscle retraction (-)
Palpasi Tender areas (-) Tender areas (-)
Symmetrical chest expansion Symmetrical chest expansion
Symetrical tactile fremitus Symetrical tactile fremitus
Perkusi Resonant Resonant
Auskultasi Audible breath sound (-) Audible breath sound (-)
Vesicular Vesicular
Added sound (-) Added sound (-)

Normal
 Thorax- Cardiac Examination
INSPECTION
Apical impulse is not seen
PALPATION
Point of maximum impulse (PMI) are palpable in fifth ICS 2 cm laterally to midclavicular line;
thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-), sternal lift (-)
PERCUSSION
Batas atas jantung : 2nd ICS left sternal line
Pinggang jantung : 3rd ICS left parasternal line
Kanan jantung : 5th ICS right sternal line
Kiri jantung : 5th ICS left midclavicular line
AUSCULTATION
Mitral valve : regular S1&S2, S1>S2
Tricuspidal valve : regular S1&S2, S1>S2
Aorta valve : regular S1&S2, S1<S2
Pulmonal valve : regular S1&S2, S1<S2
Heart Murmurs :-
Additional heart sound :-

Normal
 Abdomen Examination
EXAMINATION RESULT
Inspection Symmetris, flat, sicatric (-), striae (-), vein dilatation (-), spyder naevi (-),
mass (-), aortic pulsation in epigastric region (-), peristaltic (-)

Aukultation Peristaltic (+)

Abdominal aorta bruit (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Percussion Thympanitic
Undulation test (-)
Traube’s space thympanic
Palpation Mass (-)
Tender area (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)

Normal
Extremity

Superior Inferior

Edema -/- +/+

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik

Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

 Status Urologi
Flank
Nyeri Sudut Kostovertebra
Supra Pubis
Vesica Urinaria
Genitalia Ekterna
RT (Rectal Toucher)
Dextra : massa (-) nyeri (-) Nyeri tekan (-)
Sinistra : massa (-) nyeri (-). Nyeri tekan (-)
Dextra (-)
Sinistra (-)
Rambut pubis(-),benjolan(-),NT(-),nyeri tekan
lepas(-)
VU sejajar dengan umbilicus, kosong
Laki-laki, MUE di ujung, Testis dextra & sinistra
dbn,tanda radang (-), sudah sirkumsisi, darah
(-) edem (-),NT(-)
• Tonus sphincter ani baik
• Mukosa rectum licin
• Ampula tidak kolaps
• Teraba benjolan arah jam 11, Konsistensi
kenyal padat, Permukaan rata licin, Sulcus
medianus teraba, pole atas masih teraba
• Lendir (-) Darah (-)
 Diagnosa Klinis
-Disuria
-Hematuria
 Pemeriksaan Penunjang
04/11/2018
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14,6 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 41,5 33 – 45 %
Leukosit 9,70 3,8-10,6 ribu/Ul
Trombosit 393 150-440 ribu/Ul
Golongan darah/ Rh B/positif

APTT/PTTK 23,4 21,8-28,0 Detik

Kontrol 25,2 20,8-28,2 Detik

PPT 9,4 9,3-11,4 Detik

Kontrol 10,5 9,2-12,4 Detik

IMUNOSEROLOGI

HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

TUMOR MARKER

PSA 1,93 <3,0 ng/ml

 KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Ureum 25 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 0,90 0,7-1,3 Mg/dl
Gula Darah Sewaktu 226 75-110 Mg,dk
Natrium 139,0 135-147 Mmol/L
Kalium 4,15 3.5-5 Mmol/L
Chloride 93,4 95-105 Mmol/L
 04/11/2018
PEMERIKSAAN LAB HASIL Nilai Rujukan Satuan
URINE
Urin Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Protein Negatif <30 (negatif) mg/dl

Reduksi 500 <15(negatif) mg/dl

Bilirubin Negatif <1(negatif) mg/dl

Reaksi/pH 5.5 4.8-7.4 -

Urobilinogen 0.2 <2 mg/dl

Benda Keton Negatif <5(negatif) mg/dl

Nitrit Negatif Negatif -

Berat Jenis 1.015 1.015-1.025 -

Blood Negatif <5(negatif) Eri/uL

Leukosit Negatif <10(negatif) Leu/uL

PEMERIKSAAN LAB HASIL Nilai Rujukan Satuan
Mikroskopis
Epitel Sel 5-6 5-15 /LPK

Erytrosit 0-1 0-1 /LPB

Leukosit 1-3 3-5 /LPB

Silinder 0 0-1 (hialin) /LPK

Parasit Negatif Negatif -

Bakteri Negatif Negatif -

Jamur Negatif Negatif -

Kristal Negatif -

Benang Mukus Negatif -

 DIAGNOSIS
• Vesicolithiasis multiple (1,73) disertai cystitis
• Hypertropi prostate (volume 57,25ml)
• Nefrolithiasis sinistra (0,55cn)
• Cholecystolithiasis multiple( 1,10cm) disertai
cholecystitis
• Fatty Liver grade 1
• Simple cyst ginjal kiri (1,84x2,37cm)
 Tatalaksana Bangsal

• RL 35tpm
• Bactesyn 750mg/12jam IV
• Asam Tranexamat 250mg/8jam IV
• Metamizol 500mg/8jam IV
• Ketorolac 30mg/8jam IV
• Program TURP dan Litotropsi Senin 5 November 2018
 Laporan Operasi
• Posisi pasien lithotomi
• Regional Anestesi
• Sistoskopi didapatkan:
1) Batu buli 3 buah berukuran 2cm
2)Prostat lobus medius >>
• TURP
• Litotripsi
• Pasang DC
• Operasi selesai
TERIMAKASIH