Journal Reading

Severe respiratory depression and bradycardia

before induction of anesthesia and onset
of Takotsubo cardiomyopathy after
cardiopulmonary resuscitation

Pembimbing ; dr. MF. Susanti, Sp.An., M.Kes

Penyusun ; Dita Tifaniadi

Kepaniteraan Klinik Anestesi

RSUD Sayang Cianjur
2018
 Pendahuluan
 Opioid adalah analgetik yang paling umum digunakan untuk
pengobatan nyeri perioperatif. Obat ini memiliki efek samping
diantaranya mual, muntah, sedasi, dan depresi pernapasan.

 Remifentanil adalah ultra–short-acting μ-opioid receptor agonis

yang telah banyak digunakan di Jepang untuk anestesi umum
dalam beberapa tahun terakhir.

 Kami melaporkan pengalaman kami dengan pasien yang

mengalami hipoksia berat dan bradikardi sebelum induksi
anestesi, yang mungkin berkaitan dengan bolus remifentanil
yang tidak disengaja.
 Case Report
 Seorang wanita 69 tahun dengan berat badan 54kg , tinggi
badan 152 cm, dan dengan IMT 23,4. Dijadwalkan untuk operasi
katarak. Biasanya, operasi katarak dilakukan dengan bantuan
anestesi topikal di rumah sakit kami. Namun, anestesi umum
dipilih atas permintaannya. Dia menjalani perawatan untuk
hipertensi dan epilepsi. Hasil pemeriksaan laboratorium pra
operasi, rontgen dada, dan EKG normal. Epilepsia ditandai
dengan beberapa menit mual dan glossolalia. Pasien telah di
resepkan carvedilol untuk hipertensi, dan zonisamide, clobazam,
lamotigrin untuk epilepsi di rumah sakit lain.
 Case Report
 Satu jam sebelum memasuki ruang operasi, dia mengambil carvedilol 2,5
mg, zonisamide 100mg, clobazam 10mg dan lamotrigin 25mg peroral.
Setelah ECG dan pemantauan saturasi oksigen dimulai, residen anestesi
membentuk jalur intravena dengan kanula intravena 22-gauge di sisi
berlawanan dengan manset tekanan darah.
 Garis infus intravena adalah sistem tertutup yang mengandung 2 stopcock
terhubung ke remifentanil primed garis ekstensi (100 cm, volume priming
1,2 mL) dengan stopcock 3 arah dibuka. Volume priming Q-Syte adalah
0,36 mL. Remifentanil ditempatkan di syringe pump, tetapi pompa belum
dimulai. Konsentrasi remifentanil adalah 100 μg / mL, dan diisi dengan
jarum suntik 50 mL.
 Case Report
 Setelah residen membentuk jalur intravena, dokter dipanggil
untuk memulai menginduksi anestesi dan tiba-tiba sekitar 2
menit kemudian. Meskipun preinduksi oksigen telah diberikan
oleh residen, saturasi oksigen pasien 77% dan pasien sianosis.
Dokter memeriksa ECG menunjukan bradikardi (20 kali/menit)
dengan pasien menjadi tidak responsif dan sangat sianosis.

 Kompresi dada dan oksigen 100% melalui ventilasi masker

dimulai, dan 1 mg epinefrin diberikan melalui jalur intravena
yang terhubung ke remifentanil. Sianosis cepat terselesaikan
dengan ventilasi manual..
 Case Report
 Setelah kurang lebih 1 menit, pasien mulai bergerak, lengannya
terangkat untuk menyingkirkan tekanan dada, dan mulai bernafas.
Dia dengan cepat kesadarannya pulih penuh dan resusitasi
cardiopulmonary dihentikan. Kanulasi arteri radial ditahan, dan
tekanan darah sisitolik diukur menjadi 180 mmHg.
 Analisis gas darah arteri, pasca–cardiopulmonary resuscitation,
dengan O2 6-L per menit dengan masker wajah menunjukkan pH
7,273, PaCO2 53 mm Hg, PaO2 274mmHg, bikarbonat 24mmol·L −
1, dan kelebihan basa −3,4 mmol·L − 1 . Tingkat hemoglobin adalah
13,1 g · dL − 1; Na +, 139 mmol·L − 1; K +, 3,77 mmol·L − 1; glukosa,
143 g · dL − 1; dan laktat, 0,75 mmol·L − 1. Dua belas lead ECG
menunjukkan kontraksi ventrikel prematur.
 Case Report
 Tekanan darah sistoliknya menurun menjadi sekitar 80-100 mm Hg
dalam beberapa menit. Pasien melaporkan nyeri dada dan
kemungkinan dianggap penyakit jantung iskemik. Pengobatan
dengan nicorandil dimulai, dan pasien dipindahkan ke unit
perawatan intensif
 1 jam setelah masuk ke unit perawatan intensif, ECG menunjukkan
gelombang T negatif pada sadapan V3 melalui V6, dan
echocardiography transthoracic mengungkapkan asynergy di
anterior kiri. dinding ventrikel, dengan tingkat serum troponin T
(dikumpulkan sekitar 3 jam setelah resusitasi cardiopulmonary)
meningkat menjadi 0,478 ng · dL − 1
 Case Report
 Karena dicuriga sindrom koroner akut, angiogram koroner
darurat dilakukan. Aliran darah di semua arteri koroner normal,
tetapi gerakan dinding apikal ventrikel kiri menurun, dan
gerakan dinding basal meningkat. Takotsubo cardiomyopathy
didiagnosis. Pada hari pasca operasi (POD) 3, gerakan dinding
ventrikel kiri berangsur-angsur membaik. Pada POD 10,
echocardiography transthoracic mengungkapkan fraksi ejeksi
ventrikel kiri sebesar 55%. Selama periode penerimaan, tidak
ada cardiacevent yang terjadi dan dia keluar dari rumah sakit
pada POD 15.
 Diskusi
 Remifentanil adalah agonis reseptor μ-opioid ultra-short-acting
dengan onset yang sangat cepat dan durasi aksi yang sangat
singkat sebagai hasil hidrolisis cepat menjadi metabolit yang
tidak aktif. Produsen merekomendasikan dosis remifentanil
sebelum memulai anestesi adalah 0,5-1 μg kg − 1 menit − 1, dan
jika intubasi trakea terjadi dalam <10 menit, dosis awal 1 μg /
kg dapat diberikan selama 30-60 detik. Dosis bolus yang tidak
disengaja yang mengandung remifentanil dalam jumlah sedikit
menghasilkan overdosis.
 Diskusi
 Opioid anilidopeptide seperti alfentanil, fentanyl, remifentanil,
dan sufentanil dapat meningkatkan bradycardiac dan efek
hipotensi dari β-blocker.
 Mempertimbang waktu onset dan gejala, kami percaya bahwa
depresi pernafasan terjadi karena efek samping dari remifentanil,
bradikardi tejadi karena hipoksia. Ada kemungkinan bahwa
tindakan cardiodepresant dihasilkan dari interaksi antara
remifentanil dan carvedilol, yang menyebabkan bradikardi berat.
 Ketika residen membentuk jalur intravena, garis perpanjangan
remifentanil dihubungkan dengan stopcock 3-arah terbuka, dan
syringe pump belum dimulai.
 Diskusi
 Dalam hal ini, kami percaya bahwa tidak ada hubungan antara bradikardi dan
kardiomiopati Takotsubo. Pasien tidak memiliki masalah jantung utama yang
dapat menyebabkan bradikardia berat. Meskipun gugup dan tegang saat masuk
ke ruang operasi, dia tidak mengeluh tentang dyspnea atau nyeri dada, dan
temuan ECG normal. Dalam kasus ini, kami menyimpulkan bahwa kardiomiopati
Takotsubo telah disebabkan oleh epinefrin yang diberikan selama resusitasi
cardiopulmonary.

 Ada kemungkinan myocardial menakjubkan telah terjadi karena peningkatan

afterload besar-besaran dari dosis besar epinefrin dan kompresi dada. Karena
kami telah menilai pasien akan berada dalam keadaan aktivitas listrik tak
berdaya, 1 mg epinefrin diberikan. Namun, karena pasien tidak mengalami
serangan jantung, agen chronotropic seperti atropin seharusnya digunakan.
Kesimpulan
 Kesimpulannya, perhatian harus diberikan untuk mencegah
pemberian bolus remifentanil yang tidak disengaja dan
saat pemberian remifentanil pada pasien yang menerima
B-blocker.