Laporan Jaga

Sabtu 13-10-2018
Jumlah Pasien IGD : 15 orang
Multiple Vulnus Excoriatum 1 orang
Vulnus Appertum 3 orang
Colic plank 1 orang
Selulitis pedis dextra 1 orang
Susp. Appendisitis akut 1 orang
Vulnus Morsum Canis 5 orang
Cedera kepala ringan + Vulnus appertum regio temporal 1 orang
Avulsi kuku phalang I pedis dextra 1 orang
Cedera kepala ringan + Vulnus appertum regio parietal 1 orang
Jumlah pasien ruangan 10 orang
Post op debridement selulitis pedis sinistra 1 orang
CKR+vertigo 1 orang
Susp. Apendisitis akut 2 orang
Observasi edema regio antebrachii sinistra 1 orang
Phimosis + DM DF 1 orang
Tumor coli anterior 1 orang
Total ileus obstruktif ec. Scibala+sepsis 1 orang
CKR + vulnus appertum regio temporal 1 orang
CKR + vulnus appertum regio parietal 1 orang
PASIEN 1
identitas
• Nama : I Nengah Sudarmi
• Umur : 35 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : br. Sala
• No. RM : 278837
• MRS : 13 Oktober 2018
Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah
• Pasien datang sadar diantar oleh keluarga ke IGD RSU BANGLI dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak kemarin sore. Keluhan tersebut
dirasakan secara tiba-tiba, awalnya kemarin pagi pasien mengeluh nyeri
pada ulu hati lalu pindah ke perut kanan bawah. Selain itu pasien juga
mengeluhkan demam dan nafsu makan menurun sejak kemarin. Mual (-
), muntah (-), nyeri saat berkemih (-).
• RPD  pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma
(-), riwayat operasi (-).
• RPK  pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat keluarga
mengalami HT, penyakit jantung, DM, Asma disangkal.
• Riwayat pengobatan  pasien mengaku belum pernah
mendapatkan pengobatan untuk keluhan saat ini.
• Riwayat Alergi  makanan (-), obat (-),
• RS  merokok (-) , alcohol (-)
Status generalis
• Kesadaran : compos mentis
• GCS : E4V5M6
• Tanda vital
• TD : 110/70mmHg
• N: 84x/mnt
• RR : 20x/mnt
• T: 36,7 0C
• Skala nyeri wong baker: 4
• Kepala : Normochepali
• Mata : Anemis (-), Ikterus (-), R.Pupil isokor +/+, ukuran 3mm Edema (-)
• Leher : Pembesaran limfe (-), Pembesaran tiroid (-), deviasi trachea (-)
• THT : Tonsil T1/T1, kesan tenang
 Thoraks
Pulmo
• Inspeksi : simetris +/+ kanan dan kiri, gerakan nafas simestris +/+,
massa (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan dan kiri sama,
• Perkusi : sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi: Vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung
• Inspeksi : Iktus Kordis tidak nampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 Linea midclavicula sinistra
• Perkusi (Batas Jantung):
• Atas  ICS 2 Parasternalis Sinistra
• Kanan  ICS 5 ParaSternalis line Dextra
• Kiri  ICS 5 Midclavicula line Sinistra
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Datar, distensi (-), massa (-)
• Auskultasi : BU (+) normal 10x/mnt
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.
• Palpasi : Nyeri tekan (+) iliac kanan
• RT :
• Benjolan (-), Fistula (-), Tonus Spingter Ani (+) kuat, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps
pembesaran prostat (-), nyeri (+) pada arah jam 9, feses (-), darah (-).

Ekstremitas
• Akral hangat di semua ekstrimitas, Sianosis (-), Edema (-)
ALVARADO / MANTRELS SCORE
Characteristic Point
Migration of pain to right lower quadrant 1
Anorexia 1
Nausea and vomiting 0
Tenderness in right lower quadrant 2
Rebound pain 0
Elevated temperature 0
Leukocytosis 0
Shift of white blood cell count to left 0
Jumlah score 4

Score < 5 Appendicitis unlikely

Score 5 or 6 Appendicitis possible
Score 7 or 8 Appendicitis likely
Score 9 or 10 Appendicitis highly likely
Planning DL,UL
• DL dan kimia darah : 13-10-2018
Darah Lengkap dan kimia darah
Test Hasil Nilai normal
WBC 8,5 3,5 – 10,0
GRA 6,4 1,2 – 8,0
HGB 15,2 11,5 – 16, 5
PLT 248 150 – 400
HCT 48,4 35-55
GDS 138 75-115
Creatinin 0,56 0,6-1,1
Urea UV 13 10-50
assesment

• Susp. Appendicitis akut

Planning terapi  co dr. I Made Adipta Adiputra, Sp.B
• MRS
• IVFD RL 20 tpm
• Cefotaxime 3 x 1 gr IV
• Ranitidin 2 x 1 amp IV
• Diet cair
• Planning USG abdomen
PASIEN 2
Identitas
• Nama : Ni Luh Eka Supartini
• Umur : 29 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : karangsuung, peninjauan, tembuku
• Nomor RM :192751
• MRS : 5 oktober 2018, pk 19.20 WITA
Keluhan Utama : nyeri kepala
Pasien datang sadar oleh diantar keluarga ke IGD RSU Bangli
dengan keluhan nyeri kepala sejak pukul 18.30. Keluhan tersebut
dirasakan setelah pasien terjatuh saat mengendarai sepeda motor. Pasien
terjatuh pada saat melakukan rem dijalan menuju pura, dan ban sepeda
motor pasien mengunci sehingga pasien sulit mengendalikan sepeda
motornya. Setelah terjatuh pasien mengatakan sempat pingsan ± selama 5
menit dan tersadar setelahnya. Pasien menyangkal adanya mual, muntah,
keluar darah dari telinga dan hidung.

• Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (-), DM (-), asma (-), jantung (-)
• Riwayat penyakit keluarga: hipertensi (-), DM (-), asma (-), jantung (-)
• Riwayat sosial: merokok (-), alkohol (-)
Informasi Prehospital
• KLL : (+)
• Mekanisme: Pasien terjatuh saat melakukan pengereman di jalan yang
menurun. Dan ban motor pasien mengunci.
Tanggal kejadian: 13 oktober 2018 pukul 18.30 wita
Riwayat AMPLE
• Alergi : pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan.
• Medikasi: penggunaan obat-obataan narkotik maupun alkohol disangkal oleh
pasien.
• Past Ilness :
• Riwayat kecelakaan : disangkal pasien
• Riwayat operasi : disangkal pasien
• Riwayat Kencing manis : disangkal pasien
• Riwayat darah tinggi : disangkal pasien
• Riwayat penyakit jantung: disangkal pasien
• Riwayat asma : disangkal pasien
• Last Ilness : makan terakhir pukul 13.00 wita penggunaan
NAPZA (-)
• Event/Environment : pasien terjatuh di jalan menuju pura
Tindakan prehospital
• C-spine protection : -
• Iv line :-
• Airway device : -
• Medication : -
• Lain-lain : -
Primary Survey
A : Bebas, trakea ditengah(+) Trauma score
RR : 20x/mnt (4)
Usaha bernapas : normal (1)
TD : 140/80 mmHg (4)
CRT <2 dtk (2)
GCS E4V5M6 14 (5)
Total trauma score = 16
• Reflek pupil +/+ isokor
• Breathing: spontan
• Dada simetris : +
• Sesak napas : -
• Respirasi : 20x/mnt
• Krepitasi : -
• Suara napas : ada, vesikuler dilapang paru, rh -, wh –
• Saturasi O2 : 98%
• Circulation
• TD : 140/80 mmhg
• Nadi : 72x/mnt , kuat, reguler
• Suhu axilla : 360 C
• Temperature kulit : hangat
• Gambaran kulit : normal
• Alert
Status generalis

• Kesadaran: compos mentis, GCS: E4V5M6

• KU: lemah
• Tanda vital:
• Tekanan darah: 140/80mmHg
• Nadi: 72x/menit
• RR: 20x/menit
• T ax: 360 C
 Secondary survey
• Kepala : normochepali, chepalhematome (+) pada regio temporal dengan
ukuran ± 6cm x 5cm, vulnus appertum (+) regio temporal dengan ukuran ±
3cm x 1cm krepitasi (–)
• Mata : Anemis (-), Ikterus (-), Edema palpebra (-/+), R.Pupil isokor +/+ 3mm
• Leher : jejas (-), Pembesaran limfe (-), Pembesaran tiroid (-), deviasi trachea (-),
nyeri menelan (-)
• THT: tonsil t1-t1 kesan tenang
• Chest
• Pulmo :
• Inspeksi : simetris, statis, dan dinamis
• Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus sama pada kedua paru
• Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-
• Cor :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
• Perkusi :
• Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
• Batas kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra
• Batas kiri : ICS 5, midclaviculari sinistra
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, massa (-), jejas (-)
• Auskultasi : BU (+) 10x/menit
• Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
• Ekstremitas : Akral hangat di semua ekstrimitas, Sianosis (-), Edema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap
WBC 13,3
GRA 9,8 g/dL
HGB 14,1 g/dL
HCT 43,8
PLT 259.000
GDS 89 mg/dL
Foto skull AP/Lateral
assesment

•CKR + vulnus appertum

regio temporal
Planning terapi  co dr I Made Adipta Adiputra Sp.B
• MRS
• IVFD NaCl 0,9% 12 tpm
• Piracetam 4x3 gr iv
• Cefotaxim 3x1 gr iv
• KIE: CT SCAN bila terjadi perburukan
prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Terimakasih