MEDICATION ERROR

PRODI APOTEKER FAKULTAS FARMASI

INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
 RENCANA

P
G
R
PENGERTIAN A
O
G
ERROR S
A
E
L
S

TUJUAN
PENGERTIAN

KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)

setiap kesalahan (error) yang terjadi dalam

proses hingga penggunaan dalam pengobatan
PENGERTIAN

KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)

kesalahan dalam meresepkan, pembuatan, dan

memberikan obat, tanpa tergantung dengan
dimana kesalahan ini menyebabkan konsekuensi
yang merugikan atau tidak
PENGERTIAN

KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)

kegagalan dalam proses pengobatan yang

menyebabkan atau berpotensi membahayaan
pasien
PENGERTIAN

KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)

semua kejadian yang dapat menyebabkan

pengobatan tidak sesuai atau yang dapat
mencelakakan pasien dimana prosedur
pengobatan tersebut masih berada di bawah
kontrol praktisi kesehatan
 PENGERTIAN
KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)
National Coordinating Council for Medication error
Reporting and Prevention (NCCMERP)
“Suatu kejadian yang dapat dicegah yang menyebabkan
penggunaan obat yang tidak sesuai atau membahayakan
pasien dimana pengobatan tersebut dikontrol oleh
tenaga medis profesional, pasien, atau konsumen, yang
berhubungan dengan praktis profesional, produk
kesehatan, prosedur, sistem termasuk prescribing; order
communication; product labeling; packaging;
compounding; dispensing; distribution; administration;
education; monitoring; dan penggunaan."
 PENGERTIAN
KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1027/MENKES/SK/IX/2004 kejadian yang
merugikan pasien, akibat pemakaian obat selama
dalam penanganan tenaga kesehatan, yang
sebetulnya dapat dicegah.
 Latar Belakang
AMERIKA

1 juta kesalahan pengobatan di

RS/th
 7000 kematian

± Rp 16 T
 Jenis kesalahan (Jakarta, Bandung, Yokyakarta, Surabaya)
Jenis Kesalahan % kesalahan

A. Penerimaan resep
Tidak dicantumkan umur pasien 86,0
Tidak dicantumkan berat badan pasien 48,7
Kesalahan dalam menuliskan aturan pakai 14,4
Menyingkat nama obat dgn singk yg tdk 37,4
lazim
Menuliskan kelebihan dosis 7,4
Adanya interaksi obat dalam resep 1,8
Salah ukuran pemberian 7,4
 Jenis kesalahan (Jakarta, Bandung, Yokyakarta, Surabaya)
Jenis Kesalahan % kesalahan
B. Peracikan
Kesalahan dlm perhitungan jlh obat 1,9
Kesalahan dlm membagi puyer 3,9
Kekeliruan nama pasien 4,9

C. Penyerahan
Kesalahan nama pasien 2,4
Tdk memberi tahu efek lain 5,4
Tdk mengingatkan efek samping 3,4
 PENGOBATAN ANTINEOPLASTIK
KASUS : 6.607
JUMLAH KESALAHAN: 449

PERESEPAN FARMASI ADMINISTRASI

91% 8% 1%
 PENYEBAB KESALAHAN
1. Kurang pengetahuan
2. Kurang informasi
3. SOP Pengobatan Θ
4. Lupa
5. Tulisan di resep tdk terbaca
6. Salah pengertian perintah lisan
7. Label, nomenklatur yg membingungkan
8. Stok & penyimpanan obat tdk baik
9. Masalah dgn standard & distribusi
10.Alat penyampaian obat yg tdk baik saat
membeli/penggunaan (alat infus antikanker)
PENYEBAB ME (American Hospital Association)
1. Informasi dari pasien
2. Informasi obat ke pasien
3. Kesalahan komunikasi dalam peresepan
4. Label kemasan tidak jelas
5. Faktor lingkungan
 TAKSONOMI DAN KATEGORI ME
TIPE ERROR KATEGORI KETERANGAN

No error A Keadaan/kejadian yg berpotensi

menyebabkan terjadinya error
B Error terjadi, tetapi obat belum mencapai
pasien
C Error terjadi, obat sudah mencapai pasien
tetapi tidak menimbulkan resiko

Error-No Harm
D Error terjadi, obat sudah mencapai pasien
& diperlukan monitoring terhadap pasien
untuk memastikan tidak ada resiko (harm)
pada pasien dan/atau dibutuhkan
intervensi untuk menghindari resiko
 TAKSONOMI DAN KATEGORI ME
Tipe error Kategori Keterangan

E Error terjadi yang dapat memberikan atau

menghasilkan resiko (harm) pada pasien yang
bersifat sementara dan dibutuhkan intervensi

F Error terjadi yang dapat memberikan atau

menghasilkan resiko (harm) pada pasien yang
Error-Harm bersifat sementara & dibutuhkan perawatan
yang segera atau perpanjangan perawatan di
rumah sakit
G Error terjadi yang dapat memberikan atau
menghasilkan resiko (harm) permanen
H Error terjadi yang membutuhkan intervensi
yang dibutuhkan untuk memperpanjang
hidupnya
MEDICATION ERROR
4 FASE
Prescribing Error
Terjadi pada penulisan resep:
 Kesalahan resep
 Kesalahan karena yang tidak diotorisasi
 Kesalahan karena dosis tidak benar
 Kesalahan karena indikasi tidak diobati
 Kesalahan karena penggunaan obat
yang tidak diperlukan
Trancribing Error
Terjadi:
 Kesalahan karena pemantauan yang
keliru
 Kesalahan karena ROM
 Kesalahan karena interaksi obat
Administration Error
Terjadi:
 Kesalahan karena lalai memberikan obat
 Kesalahan karena waktu pemberian yang
keliru
 Kesalahan karena teknik pemberian yang
keliru
 Kesalahan karena tidak patuh
 Kesalahan karena rute pemberian tidak
benar
 Kesalahan karena gagal menerima obat
Dispensing Error
Terjadi:
 Kesalahan karena bentuk sediaan
 Kesalahan karena pembuatan/penyiapan
obat yang keliru
 Kesalahan karena pemberian obat yang
rusak
 Bentuk-bentuk kejadian medication error
Prescribing Transcribing Dispensing Administrasion
1. Kontraindikasi 1. Copy error 1. Kontraindikasi 1. Administrasi error
2. Duplikasi 2. Dibaca keliru 2. Dosis berlebih 2. Kontraindikasi
3. Tidak terbaca 3. Ada instruksi yg 3. Kegagalan 3. Obat tertinggal
4. Instruksi tdk terlewatkan menerjemahkan disamping bed
jelas 4. Instruksi tidak instruksi 4. Dosis berlebih
5. Instruksi keliru dikerjakan 4. Kurangnya persediaan 5. Kegagalan mencek
6. Instruksi tidak 5. Instruksi verbal obat instruksi
lengkap diterjemahkan 5. Instruksi penggunaan 6. Tidak mencek
7. Perhitungan salah obat tidak jelas identitas pasien
dosis keliru 6. Salah menghitung 7. Dosis keliru
dosis 8. Salah menulis
7. Salah memberi label instruksi
8. Salah menulis instruksi 9. Pemberian obat
9. Dosis keliru diluar instruksi
10. Pemberian obat diluar 10. Instruksi verbal
instruksi dijalankan keliru
11. Instruksi verbal
dijalankan keliru
Pencegahan Medication Error
Peran Apoteker Keselamatan Pengobatan (Medication
Safety Pharmacist):
1. Mengelola laporan medication error
Membuat kajian thd laporan insiden yg masuk
Mencari akar permasalahan dr error yg tjd
Pencegahan Medication Error
2. Mengidentifikasi pelaksanaan terbaik utk menjamin
medication safety
Menganalisis pelaksanaan praktek yang
menyebabkan medication error
Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan
Memfasilitasi perubahan proses dan sistem
untuk menurunkan insiden yang sering terjadi
atau berulangnya insiden sejenis
Pencegahan Medication Error
3. Mendidik SDM utk melakukan pengobatan yg aman
 Mengembangkan program pendidikan untuk
meningkatkan medication safety dan kepatuhan
terhadap aturan/SOP yang ada
4. Berpartisipasi dalam Komite/tim utk medication safety
 Komite Keselamatan Pasien RS
 Dan komite terkait lainnya
5. Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian
kebijakan penggunaan obat
6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan
Keselamatan Pasien yang ada
PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH ME:
1. Pemilihan sesuai formularium
2. Pengadaan ketersediaan obat yg aman,
efektif, dan legal
3. Penyimpanan
 Simpan obat dgn nama, tampilan dan ucapan mirip (look-alike,
sound-alike) sec terpisah.
 Obat dgn peringatan khusus (high alert drugs) yg dpt
menimbulkan cedera jika terjadi kesalahan pengambilan,
simpan di tempat khusus. Misalnya :
• KCl injeksi, heparin, warfarin, insulin, kemoterapi, narkotik
opiat, neuromuscular blocking agents, thrombolitik, dan agonis
adrenergik.
 kelompok obat antidiabet jangan disimpan tercampur dengan
obat lain secara alfabetis, tetapi tempatkan secara terpisah
 Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan
PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH ME:

4. Kajian Resep kolaborasi dgn dokter & pasien

Identifikasi pasien (min nama & no rekam medik/no
R/)
Tdk boleh berasumsi thd R/
Dapatkan informasi ttg pasien
Membuat riwayat/catatan pengobatan pasien
PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH ME:
5. Dispensing
• Peracikan obat hrs tepat sesuai SOP
• Etiket yang tepat. Etiket hrs dibaca min 3 kali: saat
ambil obat dari rak, ambil obat dari wadah, & saat
kembalikan obat ke rak.
• Pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.
• Pemeriksaan meliputi kelengkapan permintaan,
ketepatan etiket, aturan pakai, pemeriksaan
kesesuaian resep terhadap obat, kesesuaian resep
terhadap isi etiket.
PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH ME:
6. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Hal yg harus didiskusikan pd pasien:
 Indikasi penggunaan, cara menggunakan,
harapan setelah menggunakan obat, lama
pengobatan, kapan kembali ke dokter
 Peringatan dlm proses pengobatan
 Interaksi obat dengan obat lain/makanan
 Reaksi obat yang tidak diinginkan (Adverse
Drug Reaction – ADR) & cara mengatasi
 Penyimpanan & penanganan obat di rumah
(rusak/BUD/ED)
PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH ME:
7. Penggunaan Obat (RS/Apotek/dll)
 Tepat pasien
 Tepat indikasi
 Tepat waktu pemberian
 Tepat obat
 Tepat dosis
 Tepat label obat (aturan pakai)
 Tepat rute pemberian
PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH ME:

8. Monitoring dan Evaluasi

efek terapi, mewaspadai efek samping obat,
memastikan kepatuhan pasien
didokumentasikan dan ditindaklanjuti
perbaikan dan mencegah pengulangan kesalahan
PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH ME:
Faktor lain:
Miskomunikasi (singkatan, cara penulisan R/)
Kondisi lingkungan (design ruang sesuai alur kerja,
bersih, cahaya yg cukup, suhu yg nyaman, obat
disiapkan dgn nampan berbeda)
Gangguan/interupsi pada saat bekerja (lgs/via telf)
Beban kerja (Ratio beban kerja dgn SDM)
Edukasi staf secara rutin
SISTEM PENCEGAHAN KESALAHAN PELAYANAN OBAT
DI RS
SISTEM PENCEGAHAN KESALAHAN PELAYANAN OBAT
DI APOTEK
Macam-macam DRPs
Medication Error: error atau kesalahan dalam proses
pengobatan (prescribing, dispensing, administering
of drug) yang dapat memberikan hasil negatif.
DRPs (Drug-Related Problems): kejadian yang
berhubungan dengan terapi penggunaan obat yg
dapat menghambat tercapainya hasil optimal pada
kesehatan pasien.
Adverse Drug Reactions: adalah DRPs yang tak
diduga, tak sengaja, tak diinginkan, atau respon yang
terlalu banyak dr obat yg memerlukan bbrp macam
respon medis (cth: menghentikan obat, perubahan
terapi, membuat modifikasi dosis obat) atau
memberikan hasil negatif (cth: izin RS, tindakan
diperpanjang, resiko, cacat, kematian)
Hal-hal tsb mungkin/tdk menghasilkan medication
errors. Reaksi alergi (hipersensitivitas immunologi
obat) and reaksi idiosinkrasi (respon abnormal obat
yang aneh thd individu) termasuk ADRs.
Side Effects (diduga, reaksi diketahui dgn baik, yang
membutuhkan sedikit atau tdk perubahan tindakan
pasien adalah tdk termasuk DRPs.
Tdk ada hal-hal lain yg diduga, respon yg diketahui
dgn baik, spt obat simptom yg ditarik, sindrom
penggunaan obat, keracunan, komplikasi overdosis
obat.
Adverse Drug Events (ADEs): ADRs yg
mengakibatkan cedera besar atau kecil - dpt
dicegah atau tdk - karena penggunaan atau
kurangnya penggunaan obat.