HUBUNGAN ANTARA TOSILEKTOMI

DENGAN KUALITAS HIDUP PADA ANAK DI

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI
LAMPUNG

Abimanyu Darmawan
1518011157

SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN

Pembimbing I : dr. Mukhlis Imanto, S. Ked., M. Kes., Sp.
FAKULTAS KEDOKTERAN
THT-KL
Pembimbing II : dr. Merry Indah Sari, S. Ked., M. Med.Ed UNIVERSITAS LAMPUNG
Pembahas : DR. dr. T.A Larasati, S. Ked., M. Kes
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

1 Latar Belakang

2 Rumusan Masalah

3 Tujuan Penelitian

4 Manfaat Penelitian
Latar Belakang

Tonsilektomi menjadi prosedur

pembedahan pilihan utama bagi
pasien anak maupun dewasa dengan
tonsillitis rekuren maupun tonsillitis
kronik , pembedahan dilakukan
dalam kondisi anastesi umum dan
dilakukan diseksi ruang peritonsilar
antara kapsul tonsil dan dinding
muskuler (Fariz & Mukhlis, 2016).
Di Indonesia belum ada data
yang bersifat nasional
mengenai jumlah operasi
tonsilektomi yang dilakukan.

Berdasarkan hasil survei didapatkan bahwa jumlah

penderita tonsilitis kronis yang diindikasikan
tonsilektomi di RSUD DR. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung pada tahun 2017‐2018 sebesar 79
orang penderita tonsilitis kronis dan diantaranya
terdapat 22 orang yang di tonsilektomi.
Pilihan terapi dengan tonsilektomi semestinya dikerjakan dengan
indikasi yang tepat sehingga didapatkan keuntungan yang nyata,
mengingat tonsil sebagai bagian sistem pertahanan tubuh. Faktor
penentu kualitas hidup pasien tonsilitis terutama setelah melakukan
terapi bedah dari intervensi terapeutik dan pengembalian ke fungsi awal
merupakan faktor yang utama terkait perubahan kualitas hidup pasien
(Fariz & Mukhlis, 2016).
Komplikasi tonsilektomi dapat terjadi saat pembedahan atau pasca bedah. Komplikasi
pembedahan berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Perdarahan mungkin lebih
banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan atau adanya infeksi akut seperti
tonsilitis akut atau abses peritonsil. Komplikasi pasca berupa perdarahan dan hal yang
berhubungan dengan anestesi. Perdarahan primer adalah perdarahan terjadi dalam
24 jam pertama pasca bedah. Keadaan ini cukup berbahaya karena pasien masih
dipengaruhi obat bius dan refleks batuk belum sempurna sehingga darah dapat
menyumbat jalan napas menyebabkan asfiksi. Asfiksi inilah yang dapat
mengakibatkan tersumbatnya saluran napas dan membuat komplikasi yang berat dan
mengancam, penyebabnya diduga karena hemostasis. Hal ini dapat mempengaruhi
psikologi sehingga dapat menurunkan kualitas hidup pada pasien (Seshamani dkk.,
2014)
Rumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan antara tosilektomi dengan

kualitas hidup pada anak di RSUD DR.H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung ?
Tujuan Penelitian

TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM

Mengetahui
hubungan antara
tonsilektomi dengan Mengetahui gambaran tonsilitis kronis di RSUD
kualitas hidup pada 01 DR. H. Abdul Moeloek Lampung.
anak di RSUD DR.
H. Abdul Moeloek Mengindetifikasi dampak tonsilektomi dengan
Provinsi Lampung. 02 kualitas hidup sesudah operasi pada anak di RSUD
DR. H. Abdul Moeloek Lampung.
Manfaat Penelitian
Manfaat Teoritis
Sebagai referensi bagi
pembaca mengenai
hubungan antara tonsilektomi
dengan kualitas hidup pada
anak di RSUD DR. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung.
Manfaat Praktis
1. Bagi Peneliti
Sebagai sarana belajar untuk
melakukan penelitian dan
menambah wawasan mengenai
hubungan antara tonsilektomi
dengan kualitas hidup pada anak
di RSUD DR. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung.
2. Bagi Mahasiswa
Dengan diketahuinya hubungan
antara tonsilektomi dengan kualitas
hidup pada anak di RSUD DR. H.
Abdul Moeloek Provinsi
Lampung, diharapkan mahasiswa
mengetahui hubungan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

KUALITAS HIDUP

TONSILEKTOMI
 ANATOMI TONSIL

Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan limfoid

berbentuk ovoid yang terletak pada dinding lateral
orofaring dalam fossa tonsillaris. Tiap tonsilla ditutupi
membran mukosa dan permukaan medialnya yang
bebas menonjol kedalam faring. Permukaannya
tampak berlubang-lubang kecil yang berjalan ke
dalam “Cryptae Tonsillares” yang berjumlah 6-20
kripta. Pada bagian atas permukaan medial tonsilla
terdapat sebuah celah intratonsil dalam. Permukaan
lateral tonsilla ditutupi selapis jaringan fibrosa yang
disebut kapsula tonsilla palatina, terletak berdekatan
dengan tonsilla lingualis (Moore & Dalley, 2013)
Gambar 1. Anatomi Cavitas Oris (Paulsen &
Waschke, 2013).
 IMUNOLOGI TONSIL

Tonsil berfungsi mematangkan sel limfosit B serta

menyebarluaskan sel B terstimulasi menuju jaringan
mukosa dan kelenjar sekretori di tubuh. Tonsil
merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel
limfosit 0,1-0,2%. Tonsil mempunyai 2 fungsi, yaitu:
1. Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan
efektif.
2. Sebagai tempat produksi antibodi yang dihasilkan
oleh sel plasma yang berasal dari diferensiasi limfosit B
(Novialdi & Hafiz, 2013).
 TONSILITIS

Etiologi
Tonsilitis adalah
peradangan pada tonsil Organisme aerob Virus
yang disebabkan oleh
Grup A beta-hemolitik streptococci
bakteri atau virus. (GABHS) Group B, C, G streptococcus, Eipsten-Barr Adenovirus
Pengobatan yang tidak Hemophilus influenza (type b and nonty Influenza A dan B, Herpes
adekuat dan faktor peable) Staphylococcus aureus, simplex, Parainfluenza .
kebersihan akan Haemophilus parainfluenzae, Neisseria
menimbulkan gangguan species. Mycobacteria sp.
masalah pernapasan
yang menjadikan Organisme anaerob
pasien harus di terapi Fusobacterium Peptostreptococcuse,
bedah (Marbun, 2016). Streptococcus sp. Bacteroides. Virus :
Eipsten-Barr Adenovirus Influenza A dan
B, Herpes simplex, Parainfluenza.
 FAKTOR RISIKO DAN PATOGENESIS TONSILITIS

PATOGENESIS

Infeksi berulang pada tonsil keadaan imun penderita

menurun tonsil menjadi sarang bakteri mukosa
tonsil terkikis terbentuk jaringan parut kripta FAKTOR RESIKO
melebar menembus kapsul tonsil
menimbulkan perlekatan ke di sekitar fosa tonsilaris 1. Kebersihan mulut dan gigi yang buruk
(Rusmarjono & Hermani B, 2012).
2. Makan tidak higienis

3. Mengkonsumsi Minuman yang didinginkan

4. Stres

(Ramadhan & Sahrudin dkk., 2017).

 MANIFESTASI KLINIS

1. Gejala lokal, yang bervariasi dari

rasa tidak enak di tenggorok, sakit
tenggorok, sulit sampai sakit
menelan.

2. Gejala sistemis, seperti rasa tidak

enak badan atau malaise, nyeri
kepala, demam subfebris, nyeri otot
dan persendian.

3. Gejala klinis, seperti tonsil dengan

debris di kriptanya (tonsillitis
folikularis kronik), tonsil fibrotis
dan kecil ( tonsillitis fibrotis kronis),
plika tonsilaris anterior hiperemis
dan pembengkan kelenjar limfe
regional (Rusmarjono & Soepardi,
2012).
 TONSILEKTOMI
Indikasi Tonsilektomi
1. Tonsil yang besar hingga mengakibatkan gangguan fisik
2. Abses peritonsiler yang tidak menunjukkan perbaikan dengan
pengobatan.
3. Mengakibatkan kejang demam.
Tonsilektomi menjadi
4. Tonsil yang diperkirakan memerlukan biopsi jaringan untuk
prosedur pembedahan
menentukan gambaran patologis jaringan.
pilihan utama bagi
pasien anak maupun
dewasa dengan
tonsillitis rekuren
Indikasi relatif:
maupun tonsillitis
1. Jika mengalami tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan tidak
kronik.
menunjukkan respon terhadap pengobatan
2. Bau mulut atau bau nafas tak sedap yang menetap tidak menunjukkan
perbaikan dengan pengobatan.
3. Tonsilitis kronis diduga sebagai carrier kuman Streptokokus yang tidak
menunjukkan terhadap pengobatan .
4. Dicurigai berhubungan dengan neoplastik)
(Akgun dkk., 2009).
Kontraindikasi Tonsilektomi
Ada beberapa keadaan yang merupakan
kontraindikasi melakukan pembedahan tonsil
karena bila dikerjakan dapat terjadi komplikasi
pada penderita, bahkan mengancam kematian
(Mu dkk., 2013

1. kelainan hematologi
- Anemia
Antara lain : - Gangguan hemostasis
- Leukimia

2. Alergi imunologi
- Alergi saluran pernapasan
EFEK SAMPING TONSILEKTOMI

Efek samping dari tonsilektomi adalah post

tonsillectomy hemorrhage (PTH). PTH primer dapat
terjadi 24 jam setelah operasi disebabkan oleh tidak
adekuatnya penjahitan/ligasi arteri yang
bersangkutan. Sedangkan PTH sekunder dapat
terjadi pada hari ke 5 sampai ke 10 post
pembedahan (Nyimas & Merry, 2016).
KUALITAS HIDUP

Kualitas hidup merupakan suatu model

konseptual, yang bertujuan untuk
menggambarkan perspektif klien dengan
berbagai macam istilah. Dengan
demikian kualitas hidup akan berbeda
bagi orang sakit dan orang sehat
(Marsubrin, 2014).
World Health Organization mendefenisikan kualitas
hidup sebagai persepsi individu dari posisi mereka
dalam kehidupan dalam konteks budaya dan sistem
nilai dimana mereka tinggal dan dalam
hubungannya dengan tujuan mereka, harapan,
standar dan kekhawatiran.

Terdapat dua komponen dasar dari kualitas hidup yaitu

subyektifitas dan multidimensi. Subyektifitas mengandung
arti bahwa kualitas hidup hanya dapat ditentukan dari sudut
pandang klien itu sendiri dan ini hanya dapat diketahui
dengan bertanya pada klien. Sedangkan multidimensial
bermakna bahwa kualitas hidup dipandang dari seluruh
aspek kehidupan seseorang secara holistik meliputi aspek
biologi atau fisik, psikologis, sosial, dan lingkungan (Carolina
dkk., 20
 Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)
Merupakan salah satu instrumen untuk mengukur
kualitas hidup anak dan remaja. PedsQL didesain
untuk digunakan pada berbagai penyakit anak.
PedsQL memiliki 2 model antara lain :

Konsep PedsQL generik adalah

PedsQL spesifik dikembangkan
menilai kualitas hidup sesuai dengan
untuk mengukur kualitas hidup
persepsi penderita terhadap dampak
spesifik suatu penyakit.
penyakit dan pengolahan pada
berbagai bidang penting kualitas
hidup anak.

PedsQL generik
Instrumen ini terdiri dari 23
pertanyaan, kompenen ini terdiri
dari :
- Fisik (8 pertanyaan)
- Emosi (5 pertanyaan)
- Sekolah (5 pertanyaan)
- Sosial (5 pertanyaan)
Untuk anak yang lebih kecil (5-7
tahun) skala numerikal di ganti
dengan skala wajah terseyum.
Orangtua diminta untuk membantu
anak yang lebih kecil (5-7 tahun)
untuk mengisi kuesioner dengan
memberikan tanda pada waja
tersenyum.
Subgroup laporan sesuai kelompok umur,
yaitu atas laporan anak:
1. Anak umur 5-7 tahun
2. Anak umur 8-12 tahun
3. Remaja umur 13-18 tahun
Laporan orang tua :
1. Balita umur 2-4 tahun
2. Anak umur 5-7 tahun
3. Anak umur 8-12 tahun
4. Remaja umur 13-18 tahun
Skala PedsQL generik :
1. Skala 0 : tidak pernah
2. Skala 1 : Hampir tidak pernah
3. Skala 2 : Kadang-kadang
4. Skala 3 : Sering
5. Skala 4 : Hampir selalu
Skor PedsQL : Penghitungan skor dari 23 item adalah rerata
Setiap skor yang di terima partisipan dilakukan dari semua jumlah jawaban nilai item dibagi
tranformasi ke skala 0-100 : banyak item yang di jawab dari subskala fisis dan
0=100 psikososial. Skor fisis adalah rerata jumlah
1=75 jawaban aspek kesehatan. Skor kesehatan
2=50 psikososial dihitung dengan cara menjumlahkan
3=25 nilai item yang dijawab terkait dengan skala
4=0 emosi, sosial, dan fungsi sekolah yang dibagi
dengan banyaknya item yang di jawab.

Interprestasi hasil :
 70 (anak sehat memiliki skor sekitar 83
dengan nilai terendah 70)
 sedangkan anak dengan penyakit memiliki
skor <70 (rerata nilai 60 sampai dengan < 70)
 Kerangka Teori

Tonsilitis

Kontra indikasi tonsilektomi : indikasi tonsilektomi :

1. Kelainan hematologik 1. Pengobatan tidak adekuat
2. Alergi imunologik 2. Gangguan pernapasan
3. Infeksi akut 3. Kejang dan demam

Tonsilektomi

Pasca tonsilektomi :
1. Hasil dari operasi
2. Konsumsi analgetik
3. Durasi perawatan rawat inap
4. Asupan peroral
5. Pengembalian ke fungsi awal

Kualitas hidup terdiri dari :

1. Emosi
2. Fungsional
3. Sosial PedsQ
4. Bakat
5. Minat

Gambar. Kerangka Teori Hubungan antara Tonsilektomi dengan Kualitas Hidup Pada Anak (Nizar, Qamariah, Muthmainah,
2016; Ramadhan & Sahrudin dkk., 2017; Amalia, 2017; Marsubrin, 2014; Burton ,& Glasziou , 2009).
 Kerangka Konsep

Tonsilektomi Kualitas Hidup

 Hipotesa

H0 : Tidak terdapat hubungan antara tonsilektomi dengan kualitas hidup

pada anak.
H1 : Terdapat hubungan antara tonsilektomi dengan kualitas hidup pada
anak
 BAB III
METODE PENELITIAN
 Metode Penelitian
Observasional Analitik - Cross sectional.

Tempat dan waktu

Tempat : Poliklinik mata RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung.

Waktu : Oktober - Desember 2018.

Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah pasien rawat jalan
yang di lakukan tonsilektomi di RSUD Dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung tahun 2018 yang
berjumlah 21 .
 Sampel Penelitian
Rumus Slovin:
Teknik pengambilan sampel menggunakan
𝑁
𝑛= teknik total sampling sehingga tiap individu
1 + 𝑁𝑒 2
22 dalam populasi menjadi sampel penelitian
𝑛=
1 + 22(0,05) 2 yaitu sebesar 21.

𝑛 = 20,85 orang

𝑛 = 21 orang

Keterangan :
n = besar sampel
N = Jumlah populasi
e = Kesalahan (absolut) yang dapat ditolerir (5% = 0,05)
 KRITERIA INKLUSI
1. Pasien dengan tonsilitis kronik
yang dilakukan tonsilektomi.
2. Usia 5-15 tahun.
KRITERIA EKSKLUSI
1. Riwayat pernah menderita abses
peritonsil.
2. Pasien dengan pembesara tonsil
yang dicurigai keganasan
(neoplastik).
3. Pasien anak dengan kelainan
hematologi.
 Metode Pengumpulan Data

Data •Rekam medik pasien

sekuder tonsilektomi
 Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel Bebas

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah

tonsilektomi.

Variabel Terikat

Variabel terikat dalam penelitian ini adalah kualitas

hidup.
 Definisi Operasional
Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil ukur Skala
Tonsilektomi Operasi Rekam Analisis 0: Tidak Kategorik
pengangkatan Medik rekam medik tonsilektomi
seluruh tonsil 1:
palatina Tonsilektomi

Kualitas Persepsi Kuesioner 0 (skor 100) >70 : Kategorik

Hidup individu PedsQL : tidak ada kualitas
terhadap masalah hidup tidak
posisinya terganggu
dalam 1 (skor 75) :
kehidupan hampir < 70 :
tidak ada kualitas
masalah hidup
terganggu
2 ( skor 50) :
kadang
kadang ada
masalah

3 ( skor 25) :
sering ada
masalah

4 ( skor 0) :
selalu ada
masalah
Alat dan Bahan Penelitian

01 03 05
Rekam Medik Slit Lamp
Alat tulis

02 04
Lembar Informed Lembar
Consent Observasi
Prosedur
dan Alur
Penelitian
 Pengolahan dan Analisis Data

1. Analisis Univariat
Memeriksa Analisis ini untuk mengukur presentase (%) dan frekuensi (n)
data/Editing
anak ditonsilektomi dan mengukur tingkat kualitas hidup pada anak di
poli THT-KL RSUD DR. H. Abdul Moeloek Lampung.

Memberi
kode/Coding

2. Analisis Bivariat
Skala yang digunakan adalah ordinal dan ordinal. Hubungan antara
Tabulasi data variabel kategorik dan kategorik dapat menggunakan uji korelatif
/Tabulating maupun komparatif. Peneliti memilih uji hipotesis Chi Square untuk
mengetahui hubungan tonsilektomi terhadap kualitas hidup anak di
poli THT-KL RSUD DR. H. Abdul Moeloek Lampung.
Etika Penelitian

Peneliti membuat surat izin etika penelitian (ethical

clearance) kepada Komite Etika Penelitian Fakultas
Kedokteran Universitas Lampung. Selain itu, dalam
pelaksanaannya di lapangan akan melewati perizinan di
bagian poliklinik THT-KL RSUD Dr. H Abdul Moeloek
Lampung.
 Dummy Table
Analisis Univariat

Distribusi Frekuensi Tonsilektomi di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Tahun 2017-2018.

Kategori Jumlah Persentase

Tonsilektomi
Tidak Tonsilektomi

Distribusi Frekuensi Kualitas Hidup Pasien Tonsilektomi di RSUD Dr. H. Abdul

Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2017-2018.

Kategori Jumlah Persentase

Kualitas hidup tidak
terganggu
Kualitas hidup terganggu
Distribusi Frekuensi Durasi Menderita Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2018

Kategori Jumlah Presentase

≤ 10 tahun
> 10 tahun

Distribusi Frekuensi Katarak di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Tahun 2018

Kategori Jumlah Presentase

Katarak
Tidak ada katarak
 Dummy Table

Analisis Bivariat

Hubungan Tonsilektomi dengan Kualitas Hidup di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung Tahun 2017-2018.

Kualitas Hidup
Tidak Terganggu Nilai
Variabel
terganggu p
n % n %
Tonsilekto Ya
mi Tidak
Total
 DAFTAR PUSTAKA
Aliancy JF, Mamalis N. 2017. Crystalline lens and cataract. webvision: the organization of the retina and visual system
[Internet]. Salt Lake City (UT): University of Utah Health Sciences Center.

American Academy of Ophthalmology. 2011. Basic and clinical science course lens and cataract. Section 11. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology.

American Diabetes Association. 2013. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 36(1):67-74.

Arikunto S. 2010. Prosedur penelitian suatu pendekatan praktik. Jakarta: Rineka Cipta.

Arimbi AT. 2012. Faktor – faktor yang berhubungan dengan katarak degeneratif di RSUD Budhi Asih tahun 2011 [skripsi].
Depok: Universitas Indonesia.

Bourne RR, Stevans GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR, Price H, et al. 2013. Cause of vision loss worldwide, 1990-
2010: a systematic analysis. The Lancet Global Health. 1(6):339-349.

Dahlan MS. 2012. Langkah-langkah membuat proposal penelitian bidang kedokteran dan kesehatan. Jakarta: Sagung Seto.

Deepa K, Manjunatha-Goud BK, Nandini M, Kamath A, Sudhir, Bhavna N. 2011. Oxidative stress and calcium levels in
senile and type 2 diabetic cataract patients. International Journal of Pharma and Bio Sciences. 2(1):109-116.
Gupta VB, Rajagopala M, Ravishankar B. 2014. Etiopathogenesis of cataract: an appraisal. Indian Journal of
Ophthalmology. 62(2):103.

Hadini MA, Eso A, Wicaksono S. 2016. Analisis faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian katarak senilis di RSU
Bahteramas tahun 2016. Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo. 3:256–267.

IDF. 2017. IDF diabetes atlas eighth edition [internet]: International Diabetes Federation, [diunduh 19 februari 2018].
Tersedia dari http://www.idf.org/diabetesatlas

Ilyas S, Yulianti SR. 2017. Ilmu penyakit mata. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Kementerian Kesehatan RI. 2014. Situasi gangguan penglihatan dan kebutaan. Jakarta Selatan: Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan RI.

Kim SII, Kim SJ. 2006. Prevalence and risk factors for cataracts in persons with type 2 diabetes mellitus. Korean Journal of
Ophthalmology. 20(4):201-204.

Lukitasari A. 2011. Katarak diabetes. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala. 11(1):42–47.

Mescher A. 2011. Histologi dasar junqueira: teks & atlas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Nanda A, Kotecha A. 2014. How to conduct a slit lamp examination set-up. 2(1):1-6.
Notoatmodjo S. 2010. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Perkeni. 2015. Konsensus pengendalian dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2015. Pengurus Besar
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.

Pollreisz A, Schmidt-Erfurth U. 2010. Diabetic cataract – pathogenesis, epidemiology and treatment. Journal of
Ophthalmology. 1-8.

Pradhevi L, Moegiono, Atika. 2012. Effect of type - 2 diabetes mellitus on cataract incidence rate at ophthalmology
outpatient clinic, dr Soetomo Hospital Surabaya. Folia Medica Indonesiana. 48(3):137–143.

Prokofyeva E, Wegener A, Zrenner E. 2012. Cataract prevalence and prevention in Europe: a literature review. Acta
Ophthalmologica Scandinavica Foundation. 1-11.

Punthakee Z, Goldenberg R, Katz P. 2018. Definition, classification and diagnosis of diabetes, prediabetes and metabolic
syndrome. Canadian Journal Diabetes. 42:S10-S15.

Raman R, Pal SS, Adams JS, Rani PK, Vaitheeswaran K, Sharma T. 2010. Prevalence and risk factors for cataract in
diabetes: Sankara Nethralaya diabetic retinopathy epidemiology and molecular genetics study, report no. 17.
ARVO Journal. 51:6253-6261.
Riordan-Eva P, Cunningham E. 2011. Vaughan & asbury’s general ophthalmology 18th edition. New York: Mc Graw Hill.

Riset Kesehatan Dasar. 2013. Badan penelitian dan pengembangan kesehatan kementerian ri tahun 2013. [diunduh 9
Desember 2017]. Tersedia dari:
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf.

Sastroasmoro S, Ismael S. 2008. Dasar – dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta: Sagung Seto.

Siswanto, Susila, Suyanto. 2015. Metodologi penelitian kesehatan dan kedokteran. Yogyakarta: Bursa Ilmu.

Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. 2015. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
VI. Jakarta: Interna Publishing.

Wu Y, Ding Y, Tanaka Y, Zhang W. 2014. Risk factors contributing to type 2 diabetes and recent advances in the treatment
and prevention. International Journal od Medical Sciences. 11(11):1185-1200.

WHO. 2016. Global report on diabetes. [internet]: World Health Organization, [diunduh 19 februari 2018]. Tersedia dari:
http://www.who.int/diabetes/global-report/en/
Thank you
HAVE A GREAT DAY AND
WISH ME LUCK