POISONING

dr.H.A. Yusmanedi, MMRS, SpEM

Accidental Poisoning :
Anak-anak balita
kebiasaan memasukan benda ke dalam mulut
(termasuk obat-obat yang menarik warna
dan rasanya, spt. Tablet berlapis gula, warna-
warni tablet dan sirup, serta aromanya),
minyak tanah dll.
Pada anak muda
biasanya golongan opiat yang disalahgunakan
(untuk mencari kesenangan)
Pada orang dewasa
golongan barbiturat, gol. Hipnotik & sedatif
lain dan Obat nyamuk cair merupakan pilihan
utama bagi orang yang mengalami depresi
berat untuk bunuh diri

ER-10 3
Self Poisoning

Kecelakaan karena kurang hati-hati dalam

penggunaan
Misal: keracunan pestisida atau insektisida

Keracunan oleh toksin tertentu (biasanya

dihasilkan oleh mikroba)
Misal : Enterotoksin yang dihasilkan oleh
kuman stafilokokus
Toksin botulinum yang yang terdapat
dalam makanan kaleng yang sudah
rusak karena pengawetan tidak sempurna
Keracunan yang disebabkan oleh makanan
sehari-hari yang mengandung racun
Misal : Sianida dalam singkong
Muskarin pada jamur
As.Jengkolat pada jengkol
penyumbatan tubuli ginjal hematuria
dan anuria.
Keracunan Borax dan Formalin pengawetan
makanan seperti bakso, ikan tahu dsb.
 Tanda-tanda keracunan

Tanda / gejala sangat tergantung kepada jenis dan

kekuatan kerja racun (potensi) serta tempat kerja
(organ sasaran) dari zat racun tersebut.

Banyak racun yang tidak menimbulkan gejala

spesifik,
Mis. Koma : dapat ditimbulkan oleh keracunan
hipnotik, stimulansia, gol. Salisilat, antidepresi dsb.

ER-10 6
Namun ada beberapa bahan kimia yang
memberikan tanda/gejala khusus bila terjadi
keracunan
Mis. :
Gol. Hipnotik : menimbulkan koma dengan tonus
dan reflek otot menurun

Gol. Antikolinergik : menimbulkan gejala midriasis,

takikardia, retensi urin,halusinasi kulit merah dan
panas

7
 Riwayat overdosis obat (OD) sering tidak dapat
dipercaya. Sehingga seseorang harus memiliki
tingkat kecurigaan yang tinggi dan asumsikan
kemungkinan overdosis berbagai macam obat
termasuk konsumsi alcohol.

 Berikan perhatian lebih pada pemeriksaan fisik

untuk mengetahui petunjuk tipe keracunan yang
terjadi.
 Pasien dengan AMS dengan kecurigaan
OD harus di-EKG untuk mengeksklusi
kemungkinan keracunan antidepresan
golongan siklik dan periksa GDA untuk
mengeksklusi adanya hipoglikemi.
Pertimbangkan beberapa diagnosa banding
AMS lainnya.
 Ingat bahwa manajemen yang bijaksana
dalam menangani OD meliputi pemberian
perhatian pada keadaan
emosional/psikologis pasien, disamping
juga harus menangani efek klinis dari OD.

 Gastric Lavage tidak digunakan secara

rutin pada setiap kasus.
Riwayat/Anamnesa
 Pasti OD atau OD yang masih belum jelas?
 Apa, kapan, seberapa banyak, bagaimana, dimana,
kenapa? Gejala akibat paparan?
 Apa ada resiko bunuh diri? Jika ada, konsul
bagian psikiatri.
 Riwayat psikiatri dan penyakit dahulu (termasuk
riwayat pengobatan).
 Apa ada percobaan bunuh diri sebelumnya?
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
Bau
 Bau yang jelas : bensin/bahan pemutih/insektisida
 Bau lain
Tabel: Diagnosa Banding Beberapa Tanda Vital Akibat Over Dosis Obat

Temperatur Denyut Nadi/ritme Tekanan Darah Respiratory

HIPOTERMI (“COOLS”) BRADIKARDI (“Paced”) HIPOTENSI HIPOVENTIL
C Carbon monoxide P Propanolol (beta blockers) (“CRASH”) ASI
O Opioid A Anticholinesterase drugs C Clonidine (atau Opioids
O Oral Hypoglycaemics, C Clonidine, Calsium channel antihipertensi lain)
insulin E Etanol/alkohol R Reserpin
L Liquor D DigoKSin A Antidepresan
S Sedative hypnotics S Sedatif hipnotik
H Heroin (opiates)
HIPERTERMI (“NASA”) TAKIKARDI (“FAST’) HIPERTENSI (“CT HIPERVENTI
N Neuroleptic malignant F Free base (cocaine) SCAN”) LASI
syndrome, nicotine A AntiKolinergik, antihistamin, C Cocain Salisilat
A Antihistamin amfetamin T Teofilin CNS stimulant
, simpatomimetik S Simpatomimetik (kokain, PCP) S Simpatomimetik Sianida
A Antikolinergik, T Teofilin C Caffein
antidepressan A Antikolinergik,
amfetamin
DISRITMIA
Digoksin
Siklik antidepressant
Simpatomimetik
Fenotiazine
Khloral hidrat
Antikonvulsan
 Bau Kemungkinan Racun

Buah-buahan Etanol
Kapur barus Kamper/naftalene
Buah Almond Sianida
Pelitur Sianida
Stove gas Karbonmonoksida
Telur busuk Hidrogen sulfide
Bawang putih Arsenik/parathion
Wintergreen metilsalisilat

Catatan : Karbon monoksida tidak berbau. Stove gas berbau karena adanya zat
berbau busuk yang dikenal senagai merkaptan.
 Pemeriksaan Neurologik
 Tingkat Kesadaran : Lihat beberapa jenis obat
dan racun yang dapat menyebabkan koma atau
stupor
 CNS Depressan Umum Hipoksia selular
Antikolinergik Karbonmonoksida
Antihistamin Sianida
Barbiturat HIdrogen sulfida
Antidepresan gol.siklik Metamoglobinemia
Etanol dan alcohol lain
Fenotiazin
Obat sedative-hipnotik
 Zat Simpatolitik Mekanisme yang tidak diketahui
Klonidin Bromida
Metildopa Hypoglicaemic agents
Opiat Litium
Phencyclidine
Salisilate
 Pupil : obat–obat dan racun yang berefek pada pupil :
MIOSIS (‘COPS’) MIDRIASIS (‘AAAS’)
C Cholinergics, klonidin A Antihistamin
O Opiat, organofosfat A Antidepresan
P Phenotiazines A Antikolinergik, atropin
S Sedatif-hipnotik S Simpatomimetik (kokain,
amfetamin)
 Fits/kejang disebabkan oleh zat dibawah ini
(‘OTIS CAMPBELL’)
O Organofosfat C Camphor, cocaine
T Cylic antidepressan A Amfetamin
I Insulin, isoniazide M Metilxantin
S Sympathomimetics P PCP (Phencyclidine)
B Beta blocker
E Ethanol
L Lithium
L Lead
 Tanda Fokal : lihat penyebab yang lain,-> trauma
Kulit
 Diaforesis (‘SOAP”) dan Hipoglikemi
S Simpathomimetics
O Organofosfat
A ASA (Salisilat)
P PCP dan hipoglikemi
 Kulit Kering : Antikolinergik
 Blistering/Melepuh
1. Karbonmonoksida
2. Barbitur
3. Sulphur mustard
4. lewisite
Kulit menjadi Berwarna
 Merah : Antikolinergik
Sianida
Karbonmonoksida
 Biru : Metamoglobinemia
Terdapat bekas tusuk jarum : opioid

Toxidromes
Opioid
1. Koma
2. Depresi respiratori
3. Pinpoint pupil
4. Hipotensi
5. Bradikardi
Kolinergik (‘SLUDGE”) misalnya
organofosfat/karbamat
1. ‘Drowning in their own secretions’ (tenggelam
dalam sekret mereka sendiri)
a. Bronchorrhoe
b. Spasme bronkus
c. Edema pulmonal
2. AMS
3. Kelemahan otot dan paralise
4. Bau bawang putih
Antikolinergik; misal antihistamin, siklik
antidepressant, homatropin, skopolamin
 Hipertermi
 Vasodilatasi kutan
 Penurunan salivasi
 Sikloplegia dan midriasis
 Delirium dan halusinasi
 Tanda-tanda lainnya
◦ Takikardi
◦ Retensi urin
◦ Penurunan motilitas GIT/ hilangnya bising usus
Salisilat
 Demam
 Takipneu
 Vomiting
 Letargi (jarang terjadi koma)
 Tinnitus
Simpatomimetik misal : kokain, amfetamin
 Hipertensi
 Takikardi
 Hiperpireksi
 Midriasis
 Ansietas atau delirium
Sedatif-hipnotik misal : barbiturate,
benzodiazepine
 Perubahan pupil yang tidak dapat
diprediksi
 Kebimgungan atau koma
 Depresi nafas
 Hipotermi
 Vesikel atau bulae
Ekstrapiramidal : Gambaran parkinsonian
(‘TROD”)
 Tremor
 Rigiditas
 Opistotonus, krisis okulogirik
 Disfonia, disfagi
Kategori obat ini termasuk ‘zines’
 Klorpromazin (Largactil/Thorazine)
 Proklorperazin (Stemetil/Compazine)
 Haloperidol (Haldol)
 Metoklopramide (Maxolon/Reglan)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
 FBC : peningkatan TWC = infeksi/zat besi/teofilin/hidrokarbon
 Elektrolit Serum
Anion Gap = [Na+] - [HCO3-]- [Cl-]
Anion gap normal = 8 sampai 16 mEq/l
Asidosis metabolic/peningkatan anion gap
C Carbonmonoxide, sianida M Metanol, metamoglobin
A Alkoholic ketoacidosis U Uremia
T Toluene D Diabetik ketoasidosis
P Paraldehide
I INH/Besi
L Laktic asidosis
E Etilen glikol
S Salisilat, solvent/pelarut
 Serum Urea dan kreatinin : untuk
mengidentifikasi adanya disfungsi ginjal
 Pemeriksaan toksikologi terhadap
kadar obat, bermanfaat pada :
1. Paracetamol
2. Salisilat
3. Kolinesterase
4. Besi
5. Litium
6. Teofilin
7. Karbonmonoksida
Foto X Ray
 Dada
Agen yang toksik terhadap pulmo, contoh
hidrokarbon/gas toksik/racun/paraquat
edema pulmonal non kardiak, contoh :
opiate/fenobarbiton/salisilat/karbonmonoksida
 Abdominal : toksin radioopaque pada foto x ray
(‘CHIPES”)
C Chloral hydrate
H Heavy metal /logam berat
I Iron (besi)
P Phenothiazine
E Enteric-coated preps (salisilat)
S Sustained release products (teofilin)
EKG
Siklik antidepresan mempengaruhi system
konduksi kardiak, misal PR yang memanjang dan
QRS interval yang memanjang
Manajemen
Pasien dengan AMS atau instabilitas
hemodinamik harus ditangani pada area critical
care. Walaupun banyak kasus OD yang dapat
ditangani pada area intermediate care.
Kasus Pada Area Critical Care
 Peralatan manajemen airway harus selalu dalam
keadaan tersedia.
 Obat resusitasi harus selalu tersedia
 Berikan suplemen O2 untuk maintenance
SPO2paling tidak 95%)
 Monitoring EKG, tanda-tanda vital, tiap 5- 15
menit, pulse oksimetri
 Pasang jalur iv perifer
 Labs
 Pasang kateter (tergantung kasus)
 Kontrol kejang dan diritmia
Dekontaminasi
 Tergantung pada agent yang terlibat,
perlengkapan proteksi yang tepat harus
digunakan. Pada kadar minimal, petugas
harus mematuhi seluruh peraturan dasar
yang berlaku.
 Prosedur dekontaminasi:
 Pindah dari area yang terkontaminasi
 Buka seluruh pakaian yang terkontaminasi
 sikat bersih seluruh kulit dari kontaminasi
bubuk untuk menghindari reaksi
eksotermik ketika kontak dengan air yang
digunakan untuk dekontaminasi.
 Cuci seluruh area dengan air dan/atau larutan
sabun (dan shampoo rambut). Gunakan scrub
yang halus jika ada.
 Area yang harus diperhatikan adalah kepala,
aksila, ‘groin’ dan punggung.
 Sikat bagian bawah kuku
 Irigasi mata jika terkontaminasi
 semua luka yang terbuka harus didekontaminasi
dengan air.
Dekontaminasi Lambung
 Dilusi : air/susu
 Indikasi : Tidak dipertimbangkan kecuali pasien
telah menelan sejumlah zat racun yang
berbahaya bagi jiwa dalam waktu 1 jam sejak
ditelan. Walaupun demikian, manfaat klinis belum
dapat dipastikan melalui penelitian yang ada.
 Kontra indikasi menelan zat korosif
Menelan zat distilasi petroleum
Keadaan kejang
Menelan zat Non toxic
Menelan bahan yang tajam
Prosedur :
 Gunakan Tube yang paling besar
 Untuk memproteksi jalan nafas
 Tempatkan pasien pada posisi left lateral dan
posisi mild tredelenburg
 Periksa penempatan tube dengan benar
 Aspirasi isi lambung dan simpang specimen
untuk dikirim/diperiksa
 Lakukan cuci lambung dengan cairan
 Ulangi hingga cairan yang dicuci telah jernih
Arang aktif
 Indikasi : dapat dipertimbangkan jika pasien telah
menelan sejumlah zat toksik (yang dapat diserap
oleh arang aktif) dalam waktu 1 jam.
Obat-obatan yang dapat diserap oleh Arang aktif:
 Asetaminofen Digoksin Meprobamate Fenilpropanolamin
 Amfetamin Ethchlorvynol Mercuric Chlori Fenitoin
 Arsenik Glutethamide Metilsalisilat Propoksifen
 Aspirin Imipramide Morfin Quinidin
 Chlorpheniramine Iodine Nortryptilin Quinine
 Klorpromazine Ipekak Paraquat Salisilat
 Kokain Isoniazide Fenobarbitone Secobarbitone
Tindakan untuk meningkatkan usaha Eliminasi
 Forced alkaline diuresis
Alkalinisasi : alkalinisasi urin untuk meningkatkan
eliminasi asam lemah memiliki peran yang terbatas pada
salisilat, fenobarbitone, dan herbisida 2,4 (asam
diklorofenoksiacetik [2,4-D]).
 Regimen Siklus 1,5 L cairan/3jam:
500 ml Dekstrose 5% + NaHCO3 8,4% pada 1-
2ml/kgBB
500 ml Dekstrose 5% + 30ml potassium chloride 7,45%
500 ml NS
IV furosemide 20 mg pada akhir dari siklus
Monitor pH serum dan elektrolit : pH urin harus
dipertahnakan pada pH ≤ 8.
Hemodialisis, indikasinya pada :
 Etilenglikol
 Metanol
 Lithium (dengan perubahan CNS yang signifikan)
 Salisilat (dengan kejang, AMS, asidosis metabolic
yang hebat serta level serum > 100mg/dl).
 Antidotum Spesifik terhadap Toksin
Toksin Antidotum
Asetaminofen, N-acetylcysteine (parvolex) tiap 1 ml mengandung
parasetamol 200mg Parvolex)
Arsenik, merkuri, lead BAL (Dimercaprol)
Atropin Physostigmine
Benzodiazepin Flumazenil (anexate)
Karbonmonoksida Oksigen
Sianida Amyl nitrite pearls
Ethylen glycol, methanol Sodium nitrit (larutan 3%)
Besi Sodium tiosulfat (larutan 25%)
Lead Etanol (10%) dicampur dengan D5W
Nitrit Desferoksamin
Organofosfat EDTA : kalsium disodium edetate
Opioids Methylen blue (larutan 1%)
Fenotiazin Atropin
Isoniazid (INH) Pralidoxime (2-PAM)
Digoksin, digitoksin, oleander Nalokson
Benxtropin (cogentin)
Difenhidramin
Piridoksin
Digitalis fab fragment (Digibind)
TERIMAKASIH