LAPORAN KASUS

DARA IMANISA
1210070100203
 IDENTITAS

Nama : Ny.A Nama suami : Tn. R

Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
No MR : 145166
Alamat : Koto anau
Tgl. Masuk : 24 Maret 2017
 ANAMNESA
Keluhan Utama :

Seorang pasien wanita umur 28 tahun datang ke IGD RSUD Solok

pada tanggal 24 Maret2017 jam 21.05 WIB dengan keluhan utama
keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu, bergumpal, membasahi 1
helai kain sarung, berwarna merah kehitaman
Keluar daging seperti jaringan dari kemaluan (+)
Keluar jaringan seperti mata ikan (-)
Riwayat keputihan (-), riwayat trauma (-), riwayat demam (-)
Tidak haid sejak ± 3 bulan yang lalu
HPHT : 6 Desember 2016 TP : 13 September 2017
RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : Kontrol ke bidan 1 kali pada usia kehamilan 2 minggu
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri saat haid(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2015

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/1/0

Sekarang ini
Riwayat Kontrasepsi :-
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan sebelum hamil : 51 Kg
Berat Badan saat hamil : 53 Kg
BMI : 21,2 (normoweight)
Status gizi : Baik
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Nafas : 19x/menit
Temperatur : 36,50C
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
 PEMERIKSAAN FISIK

Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Abdomen
Inspeksi : Tampak sedikit membuncit
sikatrik (-)
Palpasi : NT (-),NL (-),DM (-), ballotement (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)

Inspekulo : Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah
berwarna kehitaman dan bekuan darah menumpuk
di forniks posterior
Portio : NP, Ukuran sebesar ibu jari tangan dewasa, tumor (-),
laserasi (-), OUE terbuka 2cm, fluksus (+) tampak
darah keluar dari canalis servikalis
Laboratorium :
Hemoglobin : 10,2 g/dl
Hematokrit : 30,1 %
Leukosit : 18.960 mm3
Trombosit : 509.000 mm3
PT/APTT : 12,4 / 34,0 detik
Diagnosa :
G2P0A1H0 gravid 15-16 minggu + Abortus Inkomplit

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, kontraksi, PPV
Informed consent
IVFD RL 500cc  28TPM
Inj Ceftriaxon 2x1 gr (skin test)

Rencana : Kuretase
Tanggal 25 Maret 2017
08.50 WIB
Dilakukan kuretase, didapatkan jaringan sisa konsepsi ± 80
gr.
Perdarahan selama tindakan ± 90 cc
A/ P0A2H0 post kuretase ai abortus inkomplit

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, kontraksi, PPV
IVFD RL 500cc  28TPM
Metil ergometrin 3x1
Asam Mefenamat 3x 500 mg
26-03-2017 (07.00 WIB)
S/ demam (-), ppv (-), BAK biasa, BAB biasa
O/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CMC 100/60 80 19 af
Mata : Konjungtiva anemis -/-
Abdomen : NT (-), NL (-), DM (-)
Genitalia : I v/u tenang, ppv (-)
A/P0A2H0 post kuretase ai abortus inkomplit
P/Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Metilergometrin 3x1
SF 1x1
Vitamin C 3x50 mg

ACC PULANG