KESELAMATAN PASIEN

Dr.ELFIYANTI
TIM KESELAMATAN PASIEN RS
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DAN PETUGAS RUMAH SAKIT SITANALA
TANGERANG
 Keselamatan sudah menjadi isu global.

 5 isu keselamatan di RS :
1. Keselamatan Pasien
2. Keselamatan Pekerja dan atau Petugas
Kesehatan
3. Keselamatan Bangunan dan Peralatan
Rumah sakit
4. Keselamatan lingkungan
5. Keselamatan Bisnis RS

 Keselamatan pasien merupakan prioritas

 Hipocrates kira-kira 2400 th yang lalu:

“ Primum Non Noncere” First, do no
harm.
 Perkembangan ilmu dan teknologi
pelayanan kesehatan khususnya di rumah
sakit menjadi semakin komplek dan
berpotensi menyebabkan KTD(kejadian
Tidak Diharapkan)
 Th 2000 institute of medicine AS penelitian di Rs
Utah dan Colorado ditemukan KTD 2,9% dimana
6,6% meninggal dunia, di New York KTD 3,7%
dengan angka kematian 13,6%

 Hospital characteristics :
1. Padat modal
2. Padat teknologi
3. Padat karya
4. Padat profesi
5. Padat sistim/prosedur
6. Padat mutu
7. Padat keluhan
8. Padat error
 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan
Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di
Jakarta
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900
Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit
seluruh Indonesia
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di
Akreditasi oleh KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan
Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
 KESELAMATAN PASIEN : ADALAH SUATU
SISTIM DIMANA RUMAH SAKIT
MEMBUAT ASUHAN PASIEN YANG LEBIH
AMAN
 Hal ini berhubungan dengan :
 Asesmen resiko
 Identifikasi dan pegelolaan resiko pasien
 pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjut
 Implentasi solusi.
 DEFENCES
Procedures
Physical barriers
Information
THE GAPS
Decisions

Poor protocols

Faulty equipment

Missing information

Inadequate supervision

Adapted from Professor James Reason

 DEFENCES
Procedures
Physical barriers
Information
THE GAPS
Decisions

Poor protocols

Faulty equipment

Missing information

Patient
Inadequate supervision
harmed
Adapted from Professor James Reason
 Keselamatan Pasien dalam
I UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Keselamatan Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan
pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim &
ditujukan utk mengkoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat
1 & ayat 2  Peraturan Menteri
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas resiko
4. Kembangkan sistim pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan
pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
kp
7. Cegah cedera melalui implementasi sistim
kp
1. Perhatian nama obat, rupa dan ucapan mirip
2. Pastikan identitas pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima
pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh
yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit yang pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada
pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan
 Insiden keselamatan pasien (IKP) : setiap kejadian
atau situasi yang berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad dan kematian yang tidak
berhubungan langsung dengan penyakit yang
dideritanya.
 Kejadian Nyaris cedera (KNC) : kejadian yang dapat
(belum terjadi) mencederai pasien tetapi cedera
serius tidak terjadi.
 Kejadian tidak diharapkan ( KTD) : suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak di harapkan pada
pasien dimana cedera yang terjadi bersifat reversible
 Kejadian Sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima. Seperti op pada bagian tubuh
yang salah.
1. salah operasi : pasien mau USG tertukar
dengan pasien mau opersi kandungan.
2. Salah cara pemberian obat : tetes
telinga diberikan untuk tetes mata.
3. Pasien jatuh dari bed mengalami
frakture
VI
Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

14

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)
 2008 2009 Total
Tipe Insiden Medikasi 21 17 38
Lab 6 17 23
Jatuh 8 11 19
Prosedur Klinik 4 14 18
Dokumentasi 7 10 17
Adm. Klinik 5 7 12
Transfusi Darah 4 3 7
Alat medis 1 2 3
Infeksi Nosokomial 1 2 3
Perilaku Pasien 1 2 3
Infrastruktur 0 1 1
 2008 2009 Total
Unit/Spesialis Penyakit Dalam 19 31 50
Anak 7 17 24
Bedah 10 12 22
Obgin 6 6 12
THT 2 1 3
Saraf 3 7 10
Kulit Kelamin 0 1 1
Jantung 5 5 10
Gigi 1 4 5
Lain-lain 7 1 8
TERIMAKASIH