LAPORAN KASUS

Mutiara Putri Camelia

2013730157
P e m b i m b i n g : D r. Tu t i S r i H a s t u t i S p . P D

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Sayang, Cianjur
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny.R
• Umur : 68 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Ciranjang, Cianjur
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
• Masuk RS : 12 November 2018
IDENTITAS PASIEN

KELUHAN UTAMA
Ny.R, usia 68 tahun, datang dengan keluhan luka
pada telapak kaki kanan sejak 1 bulan SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ny.R, usia 68 tahun, datang dengan keluhan luka pada ibu jari kaki kanan sejak
1 bulan SMRS. Pasien jarang memakai sendal jika jalan dan secara tidak
diketahui tiba tiba sudah terdapat luka pada kaki pasien. Awalnya luka kaki
berwarna hitam dan terdapat lubang kecil namun lama kelamaan luka makin
melebar hingga berukuruan seperti sekarang. Pada luka terasa Nyeri (-), darah
(+), nanah (+). Semenjak terdapat luka pasien mengeluhkan demam, yang
hilang timbul dan terkadang pasien suka meriang. Pasien Sering mengeluhkan
sering haus ,cepat lapar dan sering buang air kecil.
Selain luka pada kaki terdapat keluhan Mual dan nyeri pada ulu hati sejak 3 hari
SMRS. Nafsu makan pasien menurun semenjak sakit. Pasien mengeluh sering
kesemutan, gatal, kebas. Pasien juga mengeluh lemas dan sulit berjalan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Diabetes Melitus sejak 2 tahun yang lalu . Hipertensi disangkal
• Hipertensi disangkal
• Asma dan Tb disangkal

Riwayat Keluarga

• Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

- Riwayat hipertensi, DM, jantung, ginjal disangkal
- Asma dan TB disangkal
Riwayat Psikososial

• Beberapa bulan ini pasien tidak mengontrol pola makannya. Beberapa hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengkonsumsi makanan yang
manis dan berlemak, asam dan pedas.
Riwayat Alergi

• Pasein menyangkal memiliki riwayat alergi baik terhadap debu, makanan,

hewan, dan lain-lain.

Riwayat Pengobatan

• Pasien tidak mengobati luka dengan betadine dan hanya membersihkannya

menggunakan air
• Pasien mengkonsumsi obat anti diabetes
PEMERIKSAAN FISIK

• TANDA VITAL
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital : TD : 110/70 : mmHg
: Nadi : 90 x/menit
: S : 36,6
: RR : 20 x/menit
 STATUS GENERALISATA
• Normochepal, rambut distribusi
Kepala merata,
• Tidak mudah rontok

Mata
• Konjungtiva anemis (-/-)
• Sklera ikterik -/-

• Septum deviasi (-), Sekret (-),

Hidung • epistaksis (-),

• Lidah tidak kotor

Lidah dan Mulut • Mukosa tidak kering

• Pembesaran kelenjar tiroid (-),

Leher Pembesaran KGB (-)
Dada :
• Bentuk normochest,
– Paru
• Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi
sela iga (-)
• Palpasi : Vocal fremitus sama di kedua dada
• Perkusi :Batas paru-hepar setinggi ICS 5 dan 6, sonor di
kedua paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronchi (-/-) ,wheezing (-/-)
– Jantung
• Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba
• Perkusi : redup
• Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Abdomen cembung, tidak ada
bekas luka
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi: Nyeri tekan di seluruh abdomen (-),
NTE (+) hepatomegali (-), splenomegali
(-)
• Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas :
Atas Bawah
Sianosis -/- -/-
Akral hangat hangat
Edema -/- -/-
•Terdapat ulkus pada regio digiti 1 pedis dextra, diameter ±2 cm, nyeri (-), pus (+), darah
RCT
(+).
<2 dtk <2 dtk
 P EM E R I K SA A N LA B OR AT OR I UM

Pemeriksaa Rujukan Satuan

n

Hemoglobin 12,1 13.5 – 17.5 g/dl

Hematokrit 35,3 42 – 52 %
Eritrosit 4,21 4.2 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 9,5 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 499 150 – 450 10^3/ul
MCV 83,8 80 – 84 fL
MCH 28,7 27–31 pg
MCHC 34,3 33 – 37 %
 Differential
NEU% 76,7 40–70 %
LYM% 19,1 26 – 36 %
MON% 2,3 3.4 – 9.0 %
EOS% 1,2 1-3 %
BAS% 0,7 <1 %
Absolut
NEU # 7,28 1.8 – 7.6 10^3/μL
LYM # 1,81 1.00 – 1.43 10^3/μL
MON # 0,21 0.16 – 1.0 10^3/μL
EOS # 0.12 0.0 – 0.8 10^3/μL
BAS # 0,06 0.0 – 0.20 10^3/μL
 Glukosa Rapid Sewaktu
GDS 371 < 180 mg/dL
RESUME

Ny.R, usia 68 tahun, datang dengan keluhan luka pada ibu jari kaki kanan
sejak 1 bulan SMRS. Pasien jarang memakai sendal Awalnya luka kaki
berwarna hitam dan terdapat lubang kecil namun lama kelamaan luka makin
melebar hingga berukuruan seperti sekarang. Pada luka terasa Nyeri (-),
darah (+), nanah (+). Semenjak terdapat luka pasien mengeluhkan demam,
yang hilang timbul dan terkadang pasien suka meriang. Pasien Sering
mengeluhkan sering haus ,cepat lapar dan sering buang air kecil. Terdapat
keluhan Mual dan nyeri pada ulu hati . Nafsu makan pasien menurun
semenjak sakit. Pasien mengeluh sering kesemutan, gatal, kebas,lemas dan
sulit berjalan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+) dan ulkus
pada regio digiti 1 pedis dextra, diameter ±2 cm, nyeri (-), pus (+), darah (+).
GDS :371
DAFTAR MASALAH

• DM tipe 2
• Ulkus Diabetikum
• Gastroparesis diabetikum
DEFINISI DM
suatu penyakit kronis kompleks yang
American
membutuhkan perawatan medis yang
Diabetes
lama atau terus-menerus dengan cara
Association
mengendalikan kadar gula darah untuk
(ADA) 2015
mengurangi risiko multifaktorial.

suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik
PERKENI 2015 hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau kedua-duanya
 KRITERIA MENDIAGNOSIS DIABETES
PADA PASIEN
• Anamnesis: pasien
mengaku memiliki riwayat
DM sejak 2 tahun yang lalu
• Ditemukan dari hasil
pemeriksaan lab :
• GDS : 371

• Diagnosis : DM tipe 2
KRITERIA MENDIAGNOSIS DIABETES
Hasil anamnesis:
• Pasien memiliki pola makan
tidak terkontrol beberapa tahun
ini
• Pasien mengeluh sering
kencing, merasa haus terus,
ingin makan terus-menerus
• Pasien mengeluh lemas dan
sulit untuk berjalan
• Pasien mengeluh kesemutan,
gatal, kebas
 Penatalaksanaan
Perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat
badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara holistik
dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.

Pilar Penatalaksanaan DM
Eduka
si

Terapi Gizi Medis

Latihan Jasmani

Intervensi Farmakologis
 PENGOBATAN
• Pasien diberikan pengobatan DM
• SC : Levemir 1 x 10 unit
 KOMPLIKASI

PADA PASIEN
• Ditemukan tanda – MICROVASCULA MACROVASCULAR
R
tanda komplikasi pada Retinopath Cerebrovascu
y,
pasien : lar disease
glaucoma
Mikrovaskular : or
CHD
• Nephropathy : (-) cataracts
Nephropat
• Neurophaty : (+) hy
• Retinopathy : (-) Periphera
Makrovaskular : Neuropath l vascular
disease
• CVD : (-) y
• CHD : (-)
 TARGET GULA DARAH

A1c < 8,0

Preprandial 80 – 130
Post Prandial < 180
 ULKUS DIABETIKUM

Disebabkan oleh
Merupakan luka kronik
proses neuropati
pada daerah telapak kaki, perifer, penyakit
yang meningkatkan arteri perifer atau
morbiditas dan keduanya
mengurangi kualitas hidup
pasien

Kasus:
• Terdapat adanya luka pada ibu jari kaki
kanan
• PF: Terdapat ulkus pada regio plantar
pedis dextra, diameter ±2 cm, nyeri (+),
pus (+), darah (-)
 Kaki diabetikum
Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi utama diabetes
mellitus yang
signifikan. Dan sebagian kaki yang terkena ulserasi yang
berhubungan dengan neuropati dan angiopati pada pasien
DM.
 Trias ulkus diabetikum

• Angiopati
• Neuropati
• Infeksi
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI PEDIS
• Impaired Perfusion
1 = None
2 = PAD + but not critical
3 = Critical limb ischemia
• Tissue Loss/Depth (Size/Extent in mm2)
1 = Tukak superficial, tidak lebih dalam dari dermis
2 = Tukak dalam, bawah dermis, (sampai struktur
subkutan, fasia, otot dan tendon)
3 = Tukak dalam, mengenai semua lapisan dari kaki,
termasuk melibatkan tulang dan sendi.
• Infection
1 = Tiada gejala atau tanda infeksi
2 = Infeksi hanya sebatas kulit dan jaringan subkutan.
3 = Eritema > 2cm atau infeksi melibatkan struktur
subkutan.
4 = Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam,
leukositosis, shift to the left, hipotensi, azotemia,
instabilitas metabolik.
• Impaired Sensation
1 = Tiada
2 = Ada
 PENCEGAHAN

Pencegahan primer
Pecegahan primer dilakukan sebelum terjadinya luka pada kulit.

Pencegahan sekunder
• Wound control
• Microbiological control
• Pressure control
Pada pasien dilakukan
wound care dan
diberikan ciprofloxacin
2x400 iv
GASTROPARESIS DIABETIKUM
Definisi:

Sindrom dari gangguan saluran pencernaan bagian atas

yang berhubungan dengan penundaan pengosongan
lambung karena gangguan mekanis dari saluran
pencernaan

Cardinal Symptoms:
Early satiety
Postprandial fullness
Nausea
Vomitting
Bloating
Epigastric pain
Epidemiologi:
Pria : Wanita 1:4

Diabetes tipe 1 : 4,8%

Diabetes tipe 2 : 0,1% tetapi insiden terus meningkat
setiap tahun dan meningkat seiring bertambahnya usia.

Pengosongan lambung dan gejala-gejala yang

muncul menjadi stabil selama ≥ 12 tahun
pemantauan pasien walaupun kadar glukosa darah
sudah terkontrol dan mengalami perbaikan.
 Diagnosis

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan Penunjang:
Scintigraphy (Gold standard)
 Anamnesis

Teori Kasus
Gastroparesis diabetikum
o Laki-laki: wanita 1:4
o Mual, muntah, nyeri perut atau o Jenis kelamin : Wanita.
epigastrium o Mual, muntah, nyeri epigastrium.
o Sulit mengontrol kadar gula dalam
batas normal
 Pemeriksaan fisik

Teori Kasus
Gastroparesis diabetikum
o Nyeri tekan epigastrium merupakan o Nyeri tekan epigastrium (+)
gejala yang kadang-kadang
dikeluhkan pada pasien gastroparesis
diabetikum
 Penatalaksanaan

1. Penyesuaian diet
2. Terapi prokinetik
(metoclopramide, Pada pasien diberikan
domperidone, erythromycin) metoclopramide 2x1
Tgl S O
FOLLOW UP A/P
14/11/18 - Nyeri pada kaki berkurang TD : 130/90 mmHg A1 : Diabetes Melitus tipe 2
- Lemas (+) N : 84 x/mnt P1 : Levemir 0-0-10
- Nafsu makan (<) RR : 20 x/mnt A2 : Ulkus Diabetikum digiti 1 pedis dextra
- Mual (-) S : 36,6°C P2 : Wound care, Ciprofloxacin 2x400 iv
A3 :Gastroparesis diabetikum (perbaikan)
- CA(-/-) P3 : Metoclopramide 2x1
- Vbs (+/+) ronki (-/-) A4:Dislipidemi
- BJ I & II regular P4 : modifikasi diet kurangi makanan berlemak
- BU(+), NTE (+) A5: Hipokalemi
- Akral hangat, CRT <2 s, ulkus P5: koreksi elektrolit : 4,5-2,9 x45 /3 =24 meq dalam nacl 0,9 % 100 cc
pada regio digiti 1 pedis A6: Hipokalsemi
dextra, diameter ±2 cm, nyeri P6: ca glukonas 50-100 mg/kgbb = 4 gr ca glukonas dalam D5% 50 cc
(-), pus (+), darah (+).
HDL :25,5
Trigliserid :392
Kalium :2,94
Kalsium ion: 0,97
Pemeriksaan Penunjang
13/11/2018
KIMIA KLINIK
Lemak
Cholesterol 175 <200
total
Cholesterol HDL 25,5 >50
Cholesterol LDL 71,1 <130
Trigliserida 392 <150
Fungsi hati
AST (SGOT) 18 15-37
ALT (SGPT) 7 14-59
Fungsi ginjal
Ureum 49,4 10-50
Kreatinin 1,0 0,5-1,0
Asam urat 8.0 2,4-5,7
Elektrolit
Natrium (Na) 136,9 135-148
Kalium (K) 2,94 3,50-5,30
Calcium ion 0,97 1,15-1,29