AKREDITASI KLINIK

TANTANGAN KLINIK DI MASA KINI

Pelayanan Kesehatan melampaui batas

negara (Globalisasi)

Teknologi Kesehatan semakin

maju
KLINIK
DI
INDONESIA
Tingkat Pendidikan &
Ekonomi Masy. meningkat

Kompetisi  Ramah; Keterbukaan Informasi;

Kemasan menarik, ERA BPJS
Pendahuluan
 Masyarakat mempunyai hak untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan aman baik yankes
promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif
 Puskesmas dan Klinik yang
merupakan gate keeper dalam memberikan
pelayanan klinis kepada masyarakat harus
aman dan bermutu
APA TUJUAN
PENGELOLAAN
MUTU ?
 TUJUAN PENGELOLAAN MUTU
 MENCIPTAKAN VALUE (KEPUASAN,
KEPERCAYAAN DAN LOYALITAS) PADA
KASTEMER

 MENCEGAH TERJADINYA RISIKO DAN

KERUGIAN ORGANISASI (SAFETY - FINACE)

 MENCIPTAKAN CITRA ORGANISASI DAN

CITRA PRODUK – PELAYANAN (BRAND)

 MENCIPTAKAN KESEJAHTERAAN ANGGOTA

DAN ORGANISASI (PROSPERITY)

(@)
TRILOGI JURAN
Perencanaan Mutu :
Suatu mutu seharusnya direncanakan atau
dirancang, yang terdiri atas tahap-tahap
sebagai berikut :
 Mengidentifikasi siapa pelanggan
 Mengidentifikasi kebutuhan pelanggan
 mengembangkan keistimewaan produk
merespon kebutuhan pelanggan.
 mengembangkan proses yang mampu
menghasilkan keistimewaan produk
 Mengarahkan perencanaan ke kegiatan-
kegiatan operasioanal
 Pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu adalah minimal dari variasi
proses
 Akibat kurang optimalnya
 Pengukuran,
 Monitoring,
 Pengendalian,
 Pemeliharaan,
 Pendokumentasian terhadap proses pelayanan klinis
maupun manajemen pelayanan, dan
 Tidak berjalannya perbaikan sistem pelayanan yang
berkesinambungan.
 Untuk menilai apakah sistem pelayanan
klinis dan sistem manajemen mutu di
Klinik berjalan dengan baik, aman dan
minimal dari risiko, serta selalu dilakukan
upaya perbaikan proses pelayanan secara
berkesinambungan dan konsisten.

Maka perlu dilakukan penilaian

AKREDITASI terhadap Klinik
Tujuan utama akreditasi
adalah
 Pembinaan peningkatan mutu, kinerja
melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem
manajemen, sistem manajemen mutu dan
sistem penyelenggaraan pelayanan klinis,
serta penerapan manajemen risiko, dan
bukan sekedar penilaian untuk
MENDAPATKAN SERTIFIKAT
AKREDITASI.
 Pendekatan yang dipakai dalam
akreditasi adalah keselamatan
dan hak pasien dan keluarga,
dengan tetap memperhatikan
hak petugas. Prinsip ini
ditegakkan sebagai upaya
meningkatkan kualitas dan
keselamatan dalam pelayanan
klinis
Pengertian Akreditasi
 Proses penilaian eksternal oleh
komisi akreditasi thd Faskes tk I
apakah sesuai dengan standar
akreditasi yg ditetapkan
 Komisi Akreditasi adalah
lembaga Independen yg
dibentuk Mentri Kesehatan
 Manfaat Akreditasi
1. Pelayanan Klinis dilaksanakan sesuai Prosedur dan
Keselamatan Pasien
2. Kepercayaan masyarakat meningkat
3. Menjamin diselengarakan Yankes
4. Meningkatkan pendidikan staf
5. Meningkatkan penglolaan resiko
6. Meningkatkan kerja tim dan staf
7. Meningkatkan Reliabilitas pelayanan,
pendokumentasian dan konsistensi
8. Meningkatkan keaamanan dlm bekerja
 APLIKAS
Mekanisme Akreditasi
I SURVEY
MENGAJUKAN
DINKES
KLINIK PERMOHONAN KAB

DITERUSKAN
KOMISI
DITERUSKAN DINKES
AKREDIT
ASI PROV

TIM
SURVEYOR
METODE PENILAIAN
Penilaian Akreditasi dilakukan dengan
menilai tiap elemen penilaian.
Penetapan keputusan Akreditasi Klinik
A. Tidak Terakreditasi : jika pencapaian
nilai Bab I, II, III dan IV < 75%
B. Terkreditasi : jika pencapaian nilai
semua Bab lebih atau sama dengan 75%
 Bab I. Kepemimpinan dan
Manajemen Fasilitas Pelayanan
Kesehatan )
(KMFK)
6 Standart / 29 KRITERIA/ 122 EP STANDAR
= 27
Bab II. Layanan Klinis yang
STANDAR KRITERIA
Berorientasi Pasien (LKBP)II.
AKREDITASI = 110
KLINIK
10 Standart/ 34 kRITERIA / 151 EP EP
= 503
Bab III. Manajemen Penunjang
Layanan Klinis (MPLK)

7 Standart /35 KRITERIA/ 172 EP

Bab IV. Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
4 Standart / 12 KRITERIA/ 58 EP
 SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI

BAB 1.
STANDAR 1.1 ....
STANDAR 1.2 ....
STANDAR 1.3. ....

STANDAR
• KRITERIA 1.1.1
• KRITERIA 1.1.2
• KRITERIA 1.1.3
• .....

KRITERIA 1.1.1
• Maksud & Tujuan
• Elemen Penilaian 1
• Elemen Penilaian 2
• ......
18
 Bab I. Kepemimpinan Dan Manajemen Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
1.3.8 3
STANDAR KRITERIA EP
1.3.9 4
1.1 1.1.1 4
1.3.10 5
EP = 22 1.1.2 3
1.3.11 5
1.1.3 3
1.3.12 3
1.1.4 5
1.3.13 4
1.1.5 7
1.3.14 5
1.2 1.2.1 4
1.3.15 6
Ep = 9 1.2.2 5
1.3.16 5
1.3 1.3.1 3
1.3.17 5
EP = 70 1.3.2 3
1.4 1.4.1 3
1.3.3 2
1.4.2 2
1.3.4 6
1.5 1.5.1 3
1.3.5 3
1.5.2 3
1.3.6 4
1.6 1.6.1 10
1.3.7 4
6 29 122
 BAB II. LAYANAN KLINIS
BERORIENTASI PASIEN
STANDAR kRITERIA EP STANDAR KRITERIA EP

2.1 2.1.1 7 2.3.2 3

EP: 28 2.1.2 6 2.4 2.4.1 5

2.1.3 8 EP: 21 2.4.2 4

2.1.4 4 2.4.3 7

2.1.5 3 2.4.4 5

2.2 2.2.1 3 2.5 2.5.1 4

EP: 11 2.2.2 3 EP: 13 2.5.2 3

2.2.3 4 2.5.3 4

2.3 2.3.1 4 2.5.4 2

 BAB II. LANJUTAN…………………
STANDAR kRITERIA EP STANDAR KRITERIA EP

2.6 2.6.1 8 2.8 2.8.1 4

EP: 31 2.6.2 5 2.9 2.9.1 5

2.6.3 2 EP: 12 2.9.2 3

2.6.4 5
2.9.3 4
2.6.5 4
2.10 2.10.1 5
2.6.6 3
EP: 12 2.10.2 3
2.6.7 4
2.10.3 4
2.7 2..7.1 5
10 34 151
EP : 12 2.7.2 7
 BAB III. MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
STANDAR KRITERIA EP STANDAR KRITERIA EP
3.1 3.1.1 4 3.2.3 8
EP: 46 3.1.2 11 3.2.4 4
3.1.3 3 3.2.5 4
3.1.4 5 3.26 3
3.1.5 5 3.3 3.1.1 2
3.1.6 4 RADIO 3.1.2 7
3.1.7 7 EP: 39 3.1.3 5
3.1.8 7 3.1.4 3
3.2 3.2.1 8 3.1.5 6
EP: 36 3.2.2 9 3.1.6 5
 BAB III. ……………

STANDAR KRITERIA EP STANDAR KRITERIA EP

3.3.7 6 3.6.2 5
3.3.8 5 3.7 3.7.1. 4
3.4 3.4.1 3 EP: 15 3.7.2 3
EP: 13 3.4.2 4 3.7.3 4
RM. 3.4.3 3 3.7.4 4
3.4.4 3
7 35 172
3.5 3.5.1 6
EP: 14 3.5.2 4
3.5.3 4
3.6 3.6.1 4
 BAB.IV. PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR KRITERIA EP STANDAR KRITERIA EP

4.1 4.1.1 10

4.1.2 3 4.2.3 4

4.1.3 3
4.2.4 4
4.2 4.2.1 7

4.2.2 5
4 12 58
4.3 4.3.1 4

4.3.2 3

4.3.3 3

4.4 4.4.1 4

4.4.2 8
 • SKOR = 10 
REGULASI : TERCAPAI
• Kebijakan/SK PENUH
• Pedoman
• SPO • SKOR 5 
• Program
TERCAPAI
SEBAGIAN
ELEMEN
PENILAIAN • SKOR 0 
BUKTI
IMPLEMENTASI: TIDAK
1. Wawancara TERCAPAI
pasien
2. Wawancara staf • TIDAK
3. Observasi
APLIKABEL 
4. Dokumen
Pelaksanaan SKOR 10
26
 Ketentuan tertulis
Bukti/
Program
Dokumen
Kerja
Pelaksanaan SOP Pedoman Kebijakan
Cara Penilaian
Tiap pembuktian pada elemen diberikan
nilai:
0 = jika belum ada sama sekali atau baru
Sebagian kecil ada ( 0% –19 %)
5 = jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (20 % –79 %)
10= jika sudah dilaksanakan
(80 % –100 %)
 BAB IV PENINGKATAN MUTU Bukti Wawancara Bukti/ Ketentuan tertulis
KLINIS DAN KESELAMATAN Doku Progr Angka
Evalu Ketera
PASIEN (PMKP) men am Penca Skor
asi ngan
STANDAR 4.1 Staf Pelaks Pedo Kebija Kerja paian
KRITERIA 4.3.1 Pasien Keluarga SPO
RS anaan man kan

1. Disusun dan ditetapkan

indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati
bersama.
2. Ditetapkan sasaran-
sasaran keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam
maksud dan tujuan
3…..
Skor total untuk tiap kriteria =
JML skor semua elemen pd kriteria
x100 %
JML semua elemen pd kriteria x 10

Skor total untuk tiap bab =

JML skor semua elemen pd tiap kriteria
x 100 %
JML semua elemen pd bab x 10
Surveior
 Kriteria surveyor Klinik dan PDM
A. Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan
A. Minimal D3 Kesehatan
B. Penagalaman manajemen dan admin
Faskes I min 3 tahun
C. Sertifikat surveyor
B. Bidang Pelayanan Klinis
A. Dokter
B. Pernah bekerja di faskes I minimal 1
thaun
C. Sertifikat surveyor
Kode Etik Surveyor
1. Ramah, santun dan terbuka
2. Jujur dan tdk memihak
3. Dll
 Yg tidak boleh dilakukan surveyor
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan
berwibawa
2. Menakut nakuti seolah olah tak lulus
saat Exit conference
3. Dll….
 Metode Survei Akreditasi
 Survei dilakukan dg melihat dokumen Klinik
 Selanjutnya dilakukan Telusur terhadap
pelaksanaan
→PELAKSANAAN MANAJEMEN
→PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KLINIS
Apakah sesuai dengan regulasi internal dan
persyaratan yg ada pada elemen penailaian
 Telusur dilakukan melalui wawancara dan
obervasi
Metode survei Akreditasi
Manajemen
 Membuktikan bahwa sistem manajemen
mutu telah ditetapkan dan dijalankan
 Penelusuran thd pelaksanaan siklus
PDSA berjalan secara konsisten sbgai
upaya perbaikan mutu
 Dilakukan dg melihat dokumen
rekaman dr pelaksanaan, wawancara
unt menelusur prosedure kerja , upaya
yg telah dilakukan, evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
 Untuk membuktikan proses manajemen
berjalan dg baik :
o Telusur pd kegiatan perencanaan
o Pengorganisasian
o Pelaksanaan
o Monitoring dan evaluasi
Keseluruhan kegaiatan faskes tk
pertama
Metode survei Pelayanan Klinis
1. Telusur Pasien secara Individual
adalah metode evaluasi yg dilakukan
on site dimaksudkan unt menelusur
pengalaman pasien ttg asuhan yg
dieterimanya
 Penelusuran termasuk elemen2 sbg
berikut:
 Telaah rekam medis pasien
 Observasi lgs pd asuhan pasien
 Observasi pd proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi
Diskusi ttg data yg digunakan dlm
peningkatan mutu
Observasi dampak lingkungan thd
keselamatan dan peran staf unt menekan
risiko thf lingkungan
Wawancara dg pasien/ keluarga
Membahas manajemen kedaruratan dan
maslah alur pasien di UGD, jg diunit
penunjang.
Telaah rekam medis tertutup
 Surveyor memilih 5 sampai 10 RM
 Kriteria RM yg akan dipilih
 DX sama atau mirip
Pasien hampir MRS
DX sama dr berbeda
Tes sama lokasi berbeda
Usia dan jenis kelamin sama
Lama rawat inap
Wawancara dg petugas
Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
Keterkaitan dg surveyor yg lain
2. Telusur sistem pelayanan pd
masing2 unit pelayanan
 Telusur sistem dilakukan eksplorasi
pelayanan pasien dikaitkan dg sistem
pelayanan.
 Telusur sistem, surveyor melakukan hal2 sbb:
 Evaluasi kinerja proses, integrasi dan
koordinasi dr proses pelayanan yg berbeda
 Evaluasi Komunikasi antara berbagai
disiplin ilmu dan unit pelayanan
 Identifikasi maslah pd proses terkait.
3. Telusur Pengelolaan dan
Penggunaan Obat
 Telusur berbasis Individual
 Fokus proses manajemen dan
penggunaan obat dan kemungkinan
timbulnya risiko
 Melakukan evaluasi thd kontinuitas
pengelolaan dan penggunaan obat
mulai pengadaan obat sampai
monitoring efek samping obat.
4. Telusur Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
 Telusur berbasis Individual dari proses PPI dan
memeriksa proses PPI di Fasyankes
 Betujuan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah
kaidah PPI, keamanan dan keselamatan di
fasyankes
 Bagaimana Identifikasi masalah PPI yg
memerlukan tindak lanjut, langkah tindak lanjut,
menangani risiko yg ada dan meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Telusur PMKP
 Penggunaan Terlusur berfokus pada proses
yg digunakan untuk :
 Mengumpulkan
 Analisis
 Menafsirkan dan penggunaan data
Untuk memperbaiki mutu dan kinerja
pelayanan dan keselamatan pasien
 Evaluasi efektivitas pelaksanaan rencana
program dan proses PMKP
6. Telusur Proses Pengelolaan
Fasilitas dan Keselamatan
 Menilai pengelolaan fasilitas dan sistem
keselamatan untuk mendukung
manajemen risiko
 Evaluasi proses pengelolaan fasilitas
dan keselamatan pasien, telaah ttg
tindakan menanggulangi maslah pd
area tertentu dan menetukan tingkat
kepatuhan pd standart
 AKASA

 DILAKSANAKAN SELAMA
3 HARI
 JUMLAH SURVEYOR 2 ORANG
 HARI PERTAMA
SURVEYOR
WAKTU SURVEYOR KLINIK PJ ACARA
MANAJEMEN
Pembukaan pertemuan
Kepala Klinik
08,00-08.30 1. Perkenalan Tim surveyor
Ketua Tim S
2. Penjelasan jadwal survey
Presentasi kepala Klinik ttg pelayanan yg disediakan Kepala klinik
08.30-09.30
dan upaya peningkatan mutu dan kinerja Ketua Tim S
Rehat Kopi, surveyor meminta :
1. Daftar pasien RI dan RJ 2 bulan terakhit unt Ketua Tim
09.30-0945
Telaah RM surveyor
2. Daftar pasien RJ hari ini.
Telaah dokumen Telaah Dokumen Ketua Tim
09.45-12.00
manajemen Pelayanan Klinis surveyor
Telaah dokumen Telaah Rekam Medis Ketua Tim
12.00-12.30
manajemen tertutup surveyor
12.30-13.30 ISHOMA
Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim
13.30-15.30 Manajemen Pelayanan klinis surveyor

Pertemuan Tim Surveyor Ketua Tim

 HARI KEDUA

WAKTU SURVEYOR SURVEYOR PJ ACARA

MANAJEMEN PELAYANAN KLINIS
08.00-08.45 KLARIFIKASI DAN MASUKAN KETUA TIM
SURVEYOR
08.45-09.00 REHAT KOPI

09.00-12.00 TELUSUR SISTEM TELUSUR SISTEM YAN KETUA TIM

MANAJEMEN KLINIS SURVEYOR

12.00-13.00 ISHOMA

13.00-14.30 TELUSUR SISTEM TELUSUR SISTEM YAN KETUA TIM

MANAJEMEN KLINIS SURVEYOR

14.30-15.30 TELUSUR SISTEM TELUSUR REKAM KETUA TIM

MANAJEMEN MEDIS TERBUKA DAN SURVEYOR
WAWANCARA PASIEN
15.39-16.00 PERTEMUAN TIM SURVEYOR KETUA TIM
SURVEYOR
 HARI KETIGA

SURVEYOR MANAJEMEN SURVEYOR YAN KLINIS

DS
08.00-08.45 KLARIFIKASI DAN MASUKAN KETUA
SURVEOR

08.45-09.30 WAWANCARA PIMPINAN KETUA

SURVEOR
09.30-09.45 REHAT KOPI

09.45-12.30 TELUSUR SISTEM TELUSUR SISTEM YAN KETUA

MANAJEMEN KLINIS SURVEOR
12.30-13.30 ISHOMA

13.30-14.30 PEMERIKSAAN TELUSUR SISTEM YAN KETUA

FASILITAS KLINIS SURVEOR
14.30-15.30 PENYUSUNAN LAPORAN KETUA
SURVEOR
15.30-16.30 EXIT CONFERENCE
PENUTUPAN
 SAMPAI KETEMU DALAM
MATERI :

 PEMBUATAN DOKUMEN
AKREDITASI
 PELATIHAN ASSESOR INTERNAL