LAPORAN JAGA MALAM

DM John, DM Azarella, DM Grace

Konsulen:
dr. Catharina, Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. SL
 Umur : 42 tahun
 Tanggal lahir: Rote, 18 September 1976
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Kristen
 Alamat : Manulai 2.
 Suku : Rote
 Status Pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan terakhir : SMKN 3 Jurusan Tata Busana
 Dirawat menggunakan : BPJS
 Tanggal masuk UGD : 21 Agustus 2018 (14.00 WITA)
 Tanggal masuk ruangan : 21 Agustus 2018 (20.20 WITA)
 Ruangan : Cempaka
 No MR : 208956
 Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis

Tanggal 21 Agustus 2018 Pukul 21.03 WITA

Keluhan Utama
Pasien pusing sejak keluar dari rumah
sakit 5 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing sejak keluar dari rumah sakit
5 hari yang lalu. Pusing dirasakan setiap hari, diperingan dengan
istirahat, diperberat bila duduk, disertai dengan mual tetapi tidak ada
muntah. Pasien juga mengeluhkan kaki bengkak sejak 2 bulan yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat berdiri sendiri, ada nyeri
pada kaki (kram), dan sulit tidur.
Pasien merasa menggigil, tidak ada nyeri kepala, tidak ada batuk,
sesak nafas saat beraktivitas, tidak ada nyeri dada, nyeri ulu hati, kaki
bengkak, Keluarga pasien mengatakan gula darah sewaktu pasien
kemarin adalah 68 mg/dl . Makan minum susah, makan 2 sendok
sekali makan, minum 2 gelas per hari. BAB BAK baik. Pasien baru 4x
cuci darah dan terakhir cuci darah hari Rabu, 15 Agustus 2018.
Riwayat Penyakit Dahulu
-Pasien menderita Hipertensi dan DM Tipe 2 dengan rajin kontrol setiap bulan dari
tahun lalu. Pasien sempat menjalani 3 kali operasi pada kaki kiri karena luka diabet
-Pasien sebelumnya pernah dibawa ke RSU Kota SK Lerik pada tanggal 28 Mei 2018,
Pasien sempat dirawat tiga hari disana dan ditemukan hasil lab Creatinin : 4 mg/dl.
Pasien sempat dirujuk ke RSUD Johannes, tetapi karena pasien dan keluarga pasien
takut cuci darah, akhirnya tidak mengikuti rujukan yang ada. Lalu, pasien datang ke
IGD RSUD Johannes bulan Juli dengan keluhan yang sama.
-Riwayat penyakit lainnya disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Ayah pasien menderita penyakit gagal ginjal

Riwayat kebiasaan/lingkungan:
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok. Kebiasaan kurang
minum air putih (-) kebiasaan menunda makan (-).
Pasien tinggal di Manulai 2, Kecamatan Alak. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien tingal di rumah pasien sendiri dengan seorang suami dan 3 orang anak. Luas
rumah pasien 5 m x 7 m, semi permanen.

Riwayat Pengobatan :
Pasien memiliki riwayat meminum obat :
Acarbose
Metformin
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

 Kesadaran : GCS = E4V5M6
 TTV
 TD : 140/100 mmHg
 Suhu : 36,5 C (aksiler)
 Nadi : 78x/menit, reguler,
 Pernapasan : 20 kali/menit,
 SpO2 : 97 %
• Status Gizi
BB : 42 kg
TB : 150 cm
IMT : 18,66
Status Gizi : Normal weight
 Kepala dan Leher
 Kulit : tampak pucat (+) , sianosis (-), ikterik(-)
 Rambut : rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut
 Mata :
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
Pupil : isokor +/+ , Refleks Cahaya +/+, Refleks Pupil +/+
 Hidung : rhinore (-/-) ,deformitas (-), pernapasan cuping hidung (-/-)
 Mulut :
Mukosa bibir lembab
Lidah tampak normal, papil atrofi (-)
Tonsil T1/T1 tidak hiperemis
 Telinga : sekret: -/-, deformitas -/-
 Kepala dan Leher

 Leher :
Pembesaran KGB (-/-)
massa (-)
Deviasi trakea (-)
Pembesaran tiroid (-)
• Pulmo
Anterior
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, retraksi sela
iga (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) taktil fremitus D=S
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler Rhonki Wheezing

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
• Pulmo
Posterior
 Inspeksi : Jejas (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) taktil fremitus D=S
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler Rhonki Wheezing

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Cor
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
 Perkusi
• Batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal dekstra
• Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dekstra
• Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : S1 - S2 reguler, Murmur(-), gallop(-)
Abdomen
• Inspeksi : abdomen tampak cembung, jejas (-), turgor kulit cepat
kembali
• Auskultasi : bising usus (+) 16 x/menit
• Palpasi : distensi (-), liver span 8 cm, nyeri tekan di ulu hati
• Perkusi : timpani pada seluruh abdomen

Extremitas
Akral dingin pada keempat ekstremitas, CRT < 2”
– Edema
- -
+ -
 Pemeriksaan Laboratorium

Hb 6,6 g/dL (L) 13,0-18,0

Eritrosit 2,78 juta(L) 4,50-6,20

Hematokrit 19,4 % (L) 40,0-54,0

MCV 69,8 fl (L) 81,0-96,0

MCH 23,7 pg (L) 27,0-36,0

MCHC 34,0 g/L 31,0-37,0

Jumlah leukosit 8,80 ribu 4,0-10,0

Neutrofil 5,26 50-70

Limfosit 2,74 20-40

Monosit 4,4 2-8

Trombosit 432 x103/Ul (H) 150-400

Na 124 mmol/L (L) 132-147

K 3,1 mmol/L (L) 3,5-4,5

Cl 95 mmol/L (L) 96-111

Ca 0,880 mmol/L (L) 1,120-1,320

GDS 269 mg/dl (H) 70-150

BUN 16,0 mg/dL <48

Creatinin 5,46 mg/dL (H) 0,7-1,3

Clue and cue Problem DD Rencana Rencana terapi Rencana Rencana
List diagnosis monitoring edukasi
Anamnesis 1. CKD • Hemodialisa -Keluhan • KIE tentang
Perempuan , 42 tahun Stage V • Asam folat 2x1 -TTV penyakit dan
 Kaki bengkak sejak 2 on HD tab - DL, BUN, pola diet
bulan lalu, tidak dapat • Aspar K 1x1 creatinin
berdiri, dan kaki terasa tab dan
kram elektrolit
 Sesak nafas pada saat
aktivitas
 Menggigil
 Riwayat HT, DM T2,
HD.

Pemeriksaan fisik
TD : 140/100; T: 36,5C
N 78x/m, RR 20x/m, SpO2
97%
Status gizi : normal weight,
CA (+/+)
-Lab
Creatinin 5,46
Clue and cue Problem DD Rencana Rencana terapi Rencana Rencana edukasi
List diagnosis monitorin
g
Anamnesis 2. Anemia • Anemia • Pemeriksaan Farmakologi -gejala • KIE tentang
Perempuan , 42 tahun hipokromik akibat apusan • Transfusi anemia penyakit dan
 Pusing sejak 5 hari mikrositer penyakit darah tepi PRC 1 -follow up pola diet
lalu disertai dengan kronis dan indeks bag/hari hasil makanan yang
mual. • Anemia eritrosit selama 5 pemeriksa dapat
def. besi hari an meningkatkan
Pemeriksaan fisik • Talasemi • Preparat SF penunjang Hb
TD : 140/100; T: 36,5C a 300 mg tab (DL,
N 78x/m, RR 20x/m, 3x1 PO apusan
SpO2 97%
CA (+/+), • Vit C 3x100 darah tepi
mg PO dan indeks
-Lab • Pengobatan eritrosit)
Hb : 6,6, RBC : 2,78 penyakit
juta, Hct : 19,4 %, kronis
MCV : 69,8, MCH :
23,7,
Clue and cue Problem DD Rencana Rencana terapi Rencana Rencana
List diagnosis monitoring edukasi
Anamnesis 3. - Essensi - IVFD NaCl Monitoring •KIE tentang
Perempuan , 42 tahun Hipertensi al 0,9% gejala dan penyakit dan
 Pusing sejak 5 hari lalu grade II - Sekund 500cc/24jam TTV gejala yang bisa
disertai dengan mual. er - Amlodipin 1 x ditimbulkan.
 Riwayat HT, DM T2, 10 mg (0-0-1)
HD.

Pemeriksaan fisik
TD : 140/100;
Status gizi : normal
weight, CA (+/+), nyeri
tekan ulu hati
Clue and cue Proble DD Rencana Rencana terapi Rencana Rencana
m List diagnosis monitoring edukasi
Anamnesis 4. • Fungsional • Endosko Farmakologi: •keluhan utama • KIE
Perempuan , 42 tahun Dyspe • Organik pi - Omeprazole • TTV tentang
 Pusing sejak 5 hari lalu psia • Obat-obatan 2x 40 mg/iv penyakit
disertai dengan mual. • Sistemik dan pola
 Nyeri ulu hati diet
makanan.
Pemeriksaan fisik • Hindari
makan
Nyeri tekan ulu hati yang
merangsan
g/iritasi
lambung
Clue and cue Proble DD Rencana Rencana terapi Rencana Rencana
m List diagnosis monitoring edukasi
Anamnesis 5. DM • Pemeriksaan • Non farmakologi: -follow up •KIE tentang
Perempuan , 42 tahun Tipe HbA1c • Diet hasil penyakit dan
 Riwayat HT, DM T2, II • Olahraga pemeriksaa gejala yang bisa
HD. n penunjang ditimbulkan.
(Pemeriksaa
Pemeriksaan fisik • Farmakologi n GDP dan
TD : 140/100; T: 36,5C • Glimepirid 1x1mg GD2PP;Pe
N 78x/m, RR 20x/m, SpO2 meriksaan
97%
Status gizi : normal weight, HbA1c)
CA (+/+), nyeri tekan ulu
hati
-Lab
GDS : 269
Clue and cue Problem DD Rencana Rencana terapi Rencana Rencana
List diagnosis monitoring edukasi
Anamnesis 6. IVFD NaCl 3% -follow up •KIE tentang
Perempuan , 42 tahun Elektrolit 500cc/24jam : hasil penyakit dan
 Riwayat HT, DM T2, Imbalance IVFD NaCl 0,9% 100 pemeriksaa gejala yang bisa
HD. cc/24 jam n penunjang ditimbulkan.
(Pemeriksaa
-Lab n DL,
Na : 124 mmol/L, K : 3,1 Elektrolit)
mmol/L, Cl : 95 mmol/L,
Ca : 0,880 mmol/L
Terima kasih