Case Report

Stroke Non Hemoragic

Oleh
Anasthasia Francis Mineche A., S. Ked
11218011168/1718012025

Perceptor
dr. Fitriyani, Sp.S., M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD ABDUL MOELOEK
2017
 *
* Nama : Ny. S
* Umur : 49 tahun
* Alamat : Jl. P. Bacan Jagabaya 3 Kec. Wayhalim
* Agama : Islam
* Pekerjaan :-
* Status : Menikah
* Suku bangsa : Jawa
* Tanggal Masuk : 6 November 2017
* Tanggal Anamnesis : 7 November 2017
* Dirawat yang ke : 1 (kesatu)
Keluhan Utama
• Lemas pada lengan dan tungkai kanan
sejak 9 jam SMRS
Keluhan Tambahan
• Bicara tidak jelas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek pada tanggal 6 November 2017 dengan keluhan
lengan dan tungkai kanan terasa lemas dan sulit digerakan
setelah pasien bangun tidur yakni subuh, 9 jam SMRS. Keluhan
dirasakan mendadak, diawali tangan sebelah kanan lalu ke
tungkai kaki kanan. Pasien juga mengeluh saat bicara menjadi
tidak jelas bersamaan dengan keluhan pada tangan dan tungkai
kanan tersebut. Pasien masih dapat berbicara dan paham akan
pembicaraan orang namun pengucapan tidak terlalu jelas.
Keluhan lainnya seperti, nyeri kepala, mual, muntah, dan
pingsan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air
kecil, disangkal oleh pasien. Pasien sebelumnya dibawa ke
puskesmas setempat dan kemudian langsung dibawa ke RSAM.
Pasien memiliki riwayat DM sejak ±8 tahun lalu tidak
terkontrol, hipertensi disangkal, dan riwayat trauma disangkal.
Keluhan dirasakan baru pertama kali.
 • Riwayat DM sejak 8 tahun yang lalu tidak
terkontrol

RPD • Riwayat penyakit HT disangkal

• Riwayat penyakit jantung disangkal oleh pasien
• Riwayat peningkatan kolesterol dan riwayat
trauma disangkal.

• Riwayat DM (+)
RPK • Riwayat HT (-), sakit jantung (-)

Riwayat kebiasaan • Jarang berolahraga

 Pemeriksaan Fisik
(7 November 2017)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6

Vital sign
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit,
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3o C
Gizi : cukup
 *
Kepala
• Rambut : hitam beruban, lurus, lebat, dan tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
• Telinga : Liang lapang, simetris, serumen minimal
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
• Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah putih

Leher

• Pembesaran KGB : Tidak teraba pembesaran KGB

• Pembesaran tiroid : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
• JVP : Tidak ada peningkatan
• Trakhea : Di tengah
 *Toraks

(Cor) (Pulmo)
Inspeksi : Iktus kordis tidak Inspeksi : Pergerakan dinding
tampak dada kanan-kiri simetris

Palpasi : Taktil fremitus kanan

Palpasi :DBN dan kiri sama dan simetris

Perkusi : Sonor pada seluruh

Perkusi : Redup, batas jantung lapangan paru
kesan normal

Auskultasi : Vesikuler (+/+),

Auskultasi : Bunyi jantung I-II wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Nor, murmur (-), gallop(-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Teraba lemas, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-), organomegali (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal (9x/menit)
 *Pemeriksaan Neurologis
Saraf Kranialis

N.Olfactorius (N.I)
• Daya penciuman hidung : normosmia

N.Opticus (N.II)
• Tajam penglihatan : tidak
dilakukan
• Lapang penglihatan
: normal
• Tes warna
: tidak
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen
(N.III – N.IV – N.VI)

•Kelopak Mata
Ptosis : (-/-)
Endophtalmus : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)
• Pupil
Ukuran : (3 mm / 3 mm)
Bentuk : (Bulat / Bulat)
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi : (Sentral / Sentral)
Refleks cahaya langsung : (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
Gerakan Bola Mata

*Medial : normal
*Lateral : normal
*Superior : normal
*Inferior : normal
*Obliqus superior : normal
*Obliqus inferior : normal
*Refleks pupil akomodasi : normal / normal
*Refleks pupil konvergensi: normal / normal
 N.Trigeminus (N.V)

•Sensibilitas
• Ramus oftalmikus : normal
• Ramus maksilaris : normal
• Ramus mandibularis : normal
• Motorik
• M. masseter : normal
• M. temporalis : normal
• M. pterygoideus : normal
• Refleks
• Refleks kornea : tidak dilakukan
• Refleks bersin : tidak dilakukan
N.Fascialis (N.VII)

Inspeksi Wajah Sewaktu

Diam : simetris
Tertawa : simetis
Meringis : simetris
Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk

Mengerutkan dahi : dahi terangkat simetris
Menutup mata kuat-kuat: mata tertutup rapat simetris
Mengangkat alis : alis terangkat simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah: tidak dilakukan
N.Acusticus (N.VIII)

N.cochlearis
• Ketajaman pendengaran : normal
• Tinitus : (-/-)

N. Vestibularis
• Test vertigo : Tidak dilakukan
• Nistagmus : (-)
N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

* Suara bindeng/nasal : tidak ada

* Posisi uvula : di tengah
* Palatum mole : simetris
* Arcus palatoglossus : simetris
* Arcus palatoparingeus : simetris
* Refleks batuk : tidak dilakukan
* Refleks muntah : tidak dilakukan
* Peristaltik usus : Normal
* Bradikardi : (-)
* Takikardi : (-)
N.Accesorius (N.XI)
•M. Sternocleidomastodeus : normal
•M. Trapezius : normal

N.Hipoglossus (N.XII)
• Atropi : (-)
• Fasikulasi : (-)
• Deviasi : (+) kearah kanan
Tanda Perangsangan Selaput Otak

• Kaku kuduk : (-)

• Kernig test : (-/-)
• Laseque test : (-/-)
• Brudzinsky I : (-/-)
• Brudzinsky II : (-/-)
Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior
ka/ki
* Gerak (aktif/pasif) (aktif/pasif)
• Kekuatan otot 3/5 3/5
• Klonus (-/-) (-/-)
• Atropi (-/-) (-/-)

Refleks fisiologis Biceps (-/-) Pattela (-/-)

Triceps (-/-) Achiles (-/-)

Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)

Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-)
Gordon (-/-) Gonda (-/-)
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
* Rasa raba : normal
* Rasa nyeri : normal
* Rasa suhu panas : tidak dilakukan
* Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

Proprioseptif / rasa dalam

* Rasa sikap : tidak dilakukan
* Rasa gerak : tidak dilakukan
* Rasa getar : tidak dilakukan
* Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan
Koordinasi
* Tes telunjuk hidung : normal

Susunan Saraf Otonom

* Miksi : Normal
* Defekasi : Normal

Fungsi Luhur
* Fungsi bahasa : baik
* Fungsi orientasi : baik
* Fungsi memori : baik
* Fungsi emosi : baik
Algoritma Gajah Mada
• Penurunan kesadaran: ( - )
• Nyeri kepala :(-)
• Refleks babinsky :(-)

Siriraj Score
• Penurunan kesadaran: (-)
• Nyeri kepala : (-)
• Muntah : (-)
•Ateroma : (-)

Score : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) - (3 x

0) – 12 = -2  Strok Non Hemoragik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hemoglobin: 13,2 g/dL

• Hematokrit : 41,7%
• Leukosit: 9,6
• Eritrosit:5,2
• Trombosit: 184.000
• GDS : 293 mg/dL
• Ureum : 43 mg/dl
• Creatine : 0,40
• Cholesterol total :226 mg/dl
• HDL : 52 mg/dl
• LDL : 154 mg/dl
• Asam urat : 6,0 mg/dl
CT-Scan kepala

Kesan:
Infarct lobus
temporal sinistra
 • Hemiparese dextra +
Diagnosis klinis parese N.XII

Diagnosis topis • Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis etiologi • Stroke non Hemoragik

Diagnosis Banding
• Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan

1. Umum

• Tirah baring
• Pantau ABC dan tanda vital
• Hindari faktor resiko

2. Medikamentosa

• Metformin 500 mg 2x1

• Ranitidin 50 mg 2x1
• Vitamin B19 2x1
• IVFD RL gtt XX/menit

Prognosis
• Quo ad vitam = dubia ad bonam
• Quo ad functionam = dubia ad malam
• Quo ad sanationam = dubia ad malam
*FOLLOW UP
 HARI/
TGL
CATATAN TINDAKAN

7/11/2017 S/ Keluhan Th/

Lengan dan tungkai kanan lemas, bicara tidak IVFD RL gtt xx/ mnt
jelas. Metformin 500 mg
2x1
O/Status present Vit B19 2x1
KU : tampak sakit sedang Ranitidin 50 mg 2x1
Kes : compos mentis
TD :140/90 mmHg
Nadi :80 x/menit
RR :20x/menit
T :36,3oC

Extremitas Superior Inferior

kanan/kiri kanan/kiri
Gerak (aktif/pasif) (aktif/pasif)
Kekuatan otot 3/5 3/5
Atrofi -/- -/-
HARI/TGL CATATAN TINDAKAN

8/11/2017 S/ Keluhan IVFD RL gtt xx/ mnt

Metformin
O/Status present Vit B19 2x1
KU : tampak sakit sedang Ranitidin 50 mg 2x1
KS : compos mentis
TD :130/90 mmHg
Nadi :80 x/menit
RR :20 x/menit
T :36,6oC

Status Neurologi
Nervus VII:
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis: simetris
Mengembungkan pipi : simetris

Extremitas :
Gerak : (aktif/pasif)– (aktif/pasif)
Kekuatan otot : 4/5 – 4/5
 Analisis kasus
1. Apakah diagnosis pada pasien sudah tepat?
2. Apakah penatalaksanaan pada pasien sudah tepat?
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien tersebut?
4. Apakah diagnosis banding kasus tersebut?
stroke
• Stroke adalah sindroma
klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan
Anamnesis otak fokal maupun global
dengan gejala – gejala
yang berlangsung selama
24 jam atau lebih dan
Pemeriksaan dapat menyebabkan
fisik kematian tanpa ada
penyebab lain yang jelas
selain kelainan vascular
Pemeriksaan WHO,
penunjang 2006*
 Pembuluh darah

Trombus/embolus karena plak ateromatosa,

fragmen, lemak, udara, bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral ↓

Iskemia

Hipoksia

Metabolisme anaerob Aktivitas elektrolit terganggu Nekrotik jaringan otak

Asam laktat ↑ Na & K pump gagal Infark

Na & K influk

Retensi cairan
Oedem serebral
Gg.kesadaran, kejang fokal,
hemiplegia, defek medan penglihatan,
afasia
 ANAMNESIS

Teori

• Lengan dan tungkai kanan

terasa lemah
• Bicara tidak jelas namun
mengerti apa yang
dibicarakan orang lain
 Anamnesis Teori

• Faktor Resiko yang tidak dapat

Faktor resiko stroke pada dimodifikasi
pasien ini yaitu DM dan – Usia
kurangnya aktifitas – Jenis Kelamin
– Ras / Suku Bangsa
– Kelainan Bawaan / Herediter

• Faktor Resiko yang dapat dimodifikasi:

– Hipertensi
– penyakit jantung terutama (fibrilasi
atrium)
– Diabetus mellitus
– Merokok
– konsumsi alcohol
– Hiperlipidemi
– gaya hidup yang kurang aktivitas,
dan stenosis arteri karotis Goetz,
2007).
* Algoritma Gadjah Mada

Pada pasien:
Penurunan
kesadaran (-)
sakit kepala (-)
refleks babinski(-)

STROKE non
HEMORAGIK
 *Skor Stroke Siriraj
Rumus :
• (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala)
+ (2 x muntah) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3
x penanda ateroma) – 12
Keterangan :
• Derajat kesadaran: Skor pasien:
0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 2 = (2,5 x 0) + (2 x
sopor/koma 0) + (2 x 0) +
• Muntah : 0 = tidak ada; 1 = ada (0,1 x 100) - (3
• Nyeri kepala : 0 = tidak ada; 1 = ada x 0) – 12 = -2
• Ateroma : 0 = tidak ada; 1 = STROKE non
salah satu atau lebih (diabetes; angina;
penyakit pembuluh darah) HEMORAGIK
Hasil :
• Skor 0 : Lihat hasil CT-Scan
• Skor > 1 : Perdarahan supratentorial /
hemoragik
• Skor < 1 : Infark serebri / iskemik
 TES DEFISIT RESPON NIHSS Masuk NIHSS Keluar

1.a. Derajad kesadaran Sadar[0] 0

Mengantuk[1]
Stupor[2]
Koma [3]
1.b Derajad kesadaran (menjawab pertanyaan) Menjwb. 2 pertanyaan tepat [0] 0
Menjwb. 1 pertanyaan tepat [1]
Salah [2]
1.c Derajad kesadaran (melaksanakan perintah) Mengikuti 2 perintah tepat [0] 0
Mengikuti 1 perintah tepat[1]
Salah [2]
2 Gerakan mata konjugat horisontal [GAZE] Normal [0] 0
Abnormal pd satu mata [1]
Abnormal pd kedua mata [2]
3 Lapang pandang pada tes konfrontasi Tak ada gangguan visual [0] 0
Hemianopia parsial [1]
Hemianopia komplit [2]
Hemianopia bilateral [3]
4. Kelumpuhan wajah Normal [0] 0
Minor [1]
Parsial [2]
Komplit [3]
5. Motorik lengan kiri Tak ada kelumpuhan [0] 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
5. Motorik lengan kanan Tak ada kelumpuhan [0] 3
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
6. Motorik tungkai kiri Tak ada kelumpuhan [0] 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
6. Motorik tungkai kanan Tak ada kelumpuhan [0] 3
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr
penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi
[3]
Tdk ada gerakan [4]
7. Ataksia ekstremitas Tak ada [0] 0
Pd ekstremitas atas atau
bawah [1]
Pada keduanya [2]
8. Sensorik Normal [0] 0
Parsial [1]
Terganggu berat [2]
9. Afasia Tak ada afasia [0] 0
Afasia ringan –sedang [1]
Afasia berat [2]
Bisu [3]
10 Disartria Normal [0] 1
. Disatria ringan –sedang [1]
Distartria berat [2]
11 Neglect/inattention Normal[0] 0
. Ringan [1]
Hebat [2]
*
 Pemeriksaan fisik Teori

• Pada pemeriksaan Nervus XII • Kerusakan N XII akan menyebabkan

didapatkan lidah deviasi ke
kanan.
disatria dan deviasi lidah. Fungsi
bicara di atur oleh daerah wernick
dan area broca di cerebrum.
Sehingga jika terjadi lesi pada
daerah tersebut maka dapat
ditemukan disatria pada pasien.

Dari uraian di atas dan hasil pemeriksaan, maka

dapat disimpulkan bahwa diagnosis topis pada kasus
ini adalah hemisfer cerebri sinistra
 Penatalaksanaan Umum

Manajemen pertama ditujukan langsung pada

Airway
Breathing
Circulation
Detection of focal neurological defisit

42
Adams HP, et al. Guidelines for Early Management of Adults with Ischemic Stroke. Stroke 38:1655, 2007
 Fisioterapi

• Terapi bicara untuk belajar kembali berbicara dan menelan

• Terapi okupasi untuk mendapatkan kembali ketangkasan lengan
dan tangan
• Terapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan kemampuan
berjalan, dan
• Edukasi keluarga untuk memberikan orientasi kepada mereka
dalam merawat orang yang mereka cintai di rumah dan
tantangan yang akan mereka hadapi.
Bagaimanakah prognosis pada pasien tersebut?

*Prognosis
Prognosis ad • keadaan pasien pada saat datang yang
vitam dubia ad masih dalam keadaan umum yang cukup
baik
bonam

Prognosis ad • tergantung dari kedisiplinan pasien dalam

fungsionam menjalani fisioterapi dan mengontrol
tekanan darah
dubia ad malam

Prognosis • penyakit stroke tidak dapat sembuh

sempurna, dan adanya faktor resiko DM
sanationam yang butuh kesadaran dan perhatian dari
dubia ad malam pasien untuk mengontrolnya.
Apakah diagnosis banding kasus tersebut?

Diagnosis banding
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh
perdarahan intrakranial non traumatik. Pada strok
hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam
suatu daerah di otak dan merusaknya.
Gracias 