Nama : Tn.

A
Umur : 24 th
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : RT 11 Desa kota haripan

PASIEN
Keluhan Utama
 Pasien datang dengan sesak sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
9 hari SMRS pasien tanpa sengaja meminum gelas yg
sebelumnya digunakan untuk menampung racun rumput yang
belum dicuci. 6 hari SMRS Os mengeluh sesak napas yang
berat, lalu dibawa ke RS mitra, setelah baikan pasien
diperbolehkan pulang. 2 hari SMRS pasien mengeluhkan
sesak napas kembali yang semakin memberat, sesak disertai
batuk yang berdahaj, berwarna putih, pasien jg mengeluhkan
demam, pasien tampak pucat. BAK normal, BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keracunan sebelumnya (-)
Riwayat sakit pernapasan sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma (-)

Riwayat Keganasan (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Os. merupakan seorang pegawai swasta, perekonomian
menengah ke bawah.
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 124x/menit,
 Pernapasan : 36x/menit, reguler
 Suhu : 38.1˚C

 Kulit
 Warna : sawo matang
 Efloresensi :-
 Pertumbuhan Rambut: merata, tidak mudah dicabut
 Turgor : kembali cepat
 Ikterus : (-)
 Edema : (-)
 Kelenjar
 Submandibula : Pembesaran (-)
 Leher :
 Subclavikula : Pembesaran (-)
 Axilla : Pembesaran (-)
 Inguinal : Pembesaran (-)
 Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Rambut               : Berwarna hitam, tidak mudah dicabut,
 Ekspresi muka : tampak sakit sedang
 Simetris muka : Simetris
 Deformitas : (-)
 Pembuluh darah temporal: Dalam batas normal
 Nyeri tekan : (-)
 Mata
 Exopthalmus/enopthalmus : (-)
 Konjungtiva  : Anemis (+/+)
 Sklera     : Ikterik (-/-)
 Pupil       : Isokhor, reflek cahaya (+/+)
 Kelopak : Edema (-/-); cekung (-/-)
 Lensa : Dalam batas normal
 Kornea : Dalam batas normal
 Gerakan : nistagmus (-)
 Telinga
 Bentuk : Dalam batas normal
 Lubang : Sekret (-/-)
 Nyeri tekan di proc dan mastoideus : Tidak ada
 Pendengaran : Dalam batas normal
 Hidung
 Bentuk : Dalam batas normal
 Bagian luar : Deformitas (-), sikatriks (-)
 Septum : Deviasi (-)
 Ingus : Tidak ada
 Penyumbatan : Polip (-), massa (-)
 Perdarahan : Tidak ada
 Mulut
 Bibir : kering (-), pucat (-), stomatitis (-) sianosis (+)
 Lidah : kandidiasis (-)
 Gigi geligi : caries (-)
 Gusi : Perdarahan (-), bengkak (-), mukosa rongga mulut
anemis (-)

 Faring
 Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
 Leher
 Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
 Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Pembuluh darah : Pulsasi a. carotis (+)

 Dada
 Bentuk : Simetris kanan-kiri, sikatriks (-), sela iga
yang melebar (-), penonjolan massa (-)
 Buah dada : tdd
 Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, sikatriks
(-/-), retraksi(-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus Cordis teraba pada ICS IV linea mid clavicula sinistra 2
 Perkusi (Batas jantung):
 Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BI-II regular, M(-), G(-)
 Punggung
 Inspeksi : Bentuk simetris,
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
 Nyeri ketok : CVA (-/-)
 Abdomen
 Inspeksi : kontur datar,
 Palpasi : Supel, nyeri tekan(-) organomegali (-)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Alat Kelamin : tidak diperiksa

 Tangan
 Warna : sawo matang,
 Kuku :sianosis (-), pucat (-) CRT < 2 detik,
 Tremor : Tidak ada
 Edema : (-/-)
 Ujung jari : akral dingin

 Tungkai dan Kaki

 Luka : Tidak ada
 Kuku : sianosis (-), pucat (-) CRT < 2 detik,
 Sendi dan otot : Dalam batas normal
 Edema : (-/-)
 Gerakan : terbatas
 Kekuatan : 5/5

 Refleks: Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
 WBC 25.63
 RBC 4.67
 HGB 14.5
 MCV 73.3
 MCH 24.1
 MCHC 328
 Plt 8.7

Kesan : leukositosis
Diagnosis Kerja
 Primer: bronkopneumoni
 Sekunder : intoksikasi roundop

Diagnosis Differensial
 bronkhitis
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Edukasi
 Cukup Istirahat
 Manajemen stres
 Makan dan minum yang cukup dan bergizi

 Farmakologis
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Omeprazole 1. 40 mg
 Inj. Atrofin 1-3 mg
 PO ambroxol
 PO amoxicillin 3.500 mg
 PO PCT 3.500 mg
Rencana Pemeriksaan Penunjang
Ro Thorax
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia et bonam
• Quo ad functionam : dubia et bonam