PNEUMONIA

DEFINISI
 Peradangan parenkim paru distal dari
bronkhiolus terminalis (bronkhiolus
respiratorius + alveoli)
 Konsolidasi jaringan paru
 Gangguan pertukaran gas setempat
 INSIDENSI
 +80% seluruh kasus baru praktek
umum berhubungan dengan
Pneumonia Komunitas (PK) atau
Pneumonia Rumah Sakit (Pneumonia
Nosokomial/PN)
 PN di ICU lebih sering dari ruangan
lain
 42%:13%
• 47% (ICU) terjadi pada pasien dgn alat
bantu mekanik
 PATOGENESIS
Aspirasi
Inhalasi kuman
orofaring

Penyebaran
Hematogen
langsung
 PATOGENESIS
Luasnya
Tingkat
daerah yg
kemudahan terkena

Penurunan
Virulensi daya tahan
tubuh
 PREDISPOSISI
 Merokok  Tindakan invasif
 Pasca-infeksi virus • Infus
• Intubasi
 Penyakit jantung
• Trakeostomi
kronik
• Ventilator
 Diabetes melitus
 Faktor lingkungan
 Keadaan (Panti jompo)
imunodefisiensi
 Alkoholik
 Kelainan/kelemahan
struktur organ dada
 Penurunan kesadaran
 ETIOLOGI
 Oleh berbagai organisme
 Tersering  bakteri
 Pola kuman berbeda-beda:
• Antar negara
• Antar daerah
• Di luar RS – dalam RS
• RS Besar – RS kecil
 ETIOLOGI
 Droplet : Streptococcus pneumoniae
 Slang infus : Staphylococcus aureus
 Ventilator : P. aeruginosa &
Enterobacter
URUTAN KUMAN PENYEBAB TERSERING UTAMA PADA
PNEUMONIA BAKTERIAL

Diagnosis Str Str Sta Esc Kl. Pse Ent Ent Un-
pn spp aur coli pn aur aer coc aerob
1. PK
- Tipikal 4 - 3 1 1 - - - -
- 2 - 3 3 4 1 - 1 1
Campuran

2. PN 1 2 3 4 4 2 1 1 1
- Ruangan - 2 4 3 2 2 2 2 2
- ICU
Keterangan: Str pn: Streptococcus pneumoniae, Str app: Streptococcus spp, Sta aur:
Staphylococcus aureus, Esc coli: Eschericia coli, Kl pn: Klebsiella pneumoniae, Pse aur:
Pseudomonas aeruginosa, Ent aer: Enterobacter aerogenes, Ent coc: Enterococcus
 ETIOLOGI
 PN Bakterial awitan < 3 hari
• Streptococcus pneumoniae (5 – 10%)
• M. catarrhalis (< 5%)
• H. influenza
 PN Bakterial awitan > 3 hari
• Gram negatif aerob (60%): P. aeruginosa,
Enterobacter spp, K pneumoniae, Serratia spp,
S aureus (20 – 25%)
 Anaerob bisa pd kedua kelompok (35%)
 KLASIFIKASI KLINIS
 Klasifikasi tradisional:
• Pneumonia tipikal: tanda2 pneumoni lobaris
klasik a.l: awitan akut + radiologis: opasitas
lobus atau lobularis (S pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, atau H influenzae)
• Pneumonia atipikal: gangguan respirasi yg
meningkat lambat + gambaran infiltrat paru
bilateral difus (Mycoplasma pneumoniae, virus,
Legionella pneumophila, Chlamidia psittaci,
Coxiella burnetti)
 KLASIFIKASI PNEUMONIA BERDASARKAN
LINGKUNGAN DAN PEJAMU

Tipe Klinis Epidemiologi

1. Pneumonia Sporadis atau endemik;

komunitas muda atau orang tua
Didahului perawatan di
2. Pneumonia RS
nosokomial Terdapat dasar penyakit
3. Pneumonia rekurensi paru kronik
4. Pneumonia aspirasi Alkoholik, usia tua
5. Pneumonia pada Pada pasien
gangguan imun transplantasi, onkologi,
AIDS
 SINDROM KLINIS
 Pneumonia bakterial
• Tipe tipikal: terutama mengenai
parenkim paru dlm bentuk
bronkopneumonia dan pneumonia
lobar
• Tipe campuran (mixed type):
presentasi klinis atipikal:
perjalanan penyakit lebih ringan
(insidious), jarang disertai
konsolidasi paru
 SINDROM KLINIS
 Pneumonia non-bakterial
• Pneumonia atipikal disebabkan oleh
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae
atau Legionella.
Dipakai utk merangkum pula bentuk
lain dgn ciri klinis aneka ragam +
radiologis ≠ normal, refrakter terhadap
antibiotik standar, lambat sembuh,
tendensi kambuh (ec. Mikobakterium,
jamur, virus dll, radang paru non-
infeksi, termasuk tumor
 Gambaran Klinis Pneumonia Komunitas dan Kelompok Kuman Penyebabnya

Gejala Bakterial/ Tipikal Nonbakterial/ Campuran

Atipikal (Mixed type)

-Usia Lebih tua Muda Lebih tua

-Awitan Cepat Lebih lambar Cepat
-Gejala dominan Konstitusional dan Konstitusional Konstitusional
-Batuk respirasi Tidak Tidak menonjol
-Sputum Produktif Negatif/mukoid Dapat purulen
-Nyeri dada Purulen/berdarah Jarang Sering
-Konsolidasi Sering Jarang Jarang
-Leukositosis Sering Tak ada Ringan *)
-Foto dada Jelas *) Interstitial, difus Var.: Patchy
Segmen/lobar infiltrat
- Penyebab Mikoplasma/ (>1 lobus/
Bakteri virus/jamur interstitial)
Bakteri-
presentasi
atipikal
Tuberkulosis
Legionella
Klamidia
 KLASIFIKASI ETIOLOGI
 Bakterial: Streptococcus
pneumoniae, H Influenzae, L
pneumophilia, Klebsiella,
Pseudomonas, E coli, Mycoplasma,
Chlamydia,dll
 Nonbakterial: tuberkulosis, virus,
fungi dan parasit
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
 Bergantung pada penemuan kelainan
fisis atau bukti radiologis yang
menunjukkan konsolidasi
 Umumnya dapat ditegakkan
berdasarkan algoritma
 Berdasarkan riwayat penyakit yang
lengkap, pemeriksaan fisis yg teliti
dan pemeriksaan penunjang
 ANAMNESIS
 Faktor pasien/predisposisi: PPOK (H
influenzae), penyakit kronik (kuman
ganda), kejang/tidak sadar (aspirasi gram
negatif, anaerob), penurunan imunitas
(kuman gram negatif, Pneumocystic
carinii, CMV, Legionella, jamur,
Mycobacterium), kecanduan obat bius
(Staphylococcus)
 Lokasi infeksi: PK (Streptococcus
pneumoniae, H influenzae, M
pneumoniae); rumah jompo, PN
(Staphylococcus aureus, gram negatif)
 ANAMNESIS
 Usia: bayi (virus), muda (M
pneumoniae), dewasa (S pneumoniae)
 Awitan: cepat, akut dengan rusty
coloured sputum (S pneumoniae);
perlahan dengan batuk, dahak sedikit
(M pneumoniae)
 PEMERIKSAAN FISIS
 Awitan akut (S pneumoniae,
Streptococcus spp, Staphylococcus)
 Pneumonia virus: mialgia, malaise,
batuk kering dan nonproduktif
 Awitan insidious dan ringan pada
orang tua/imunitas menurun
(Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacteriaceae, kuman anaerob,
jamur
 PEMERIKSAAN FISIS
 Tanda klasik:
• Demam
• Sesak nafas
• Tanda-tanda konsolidasi paru
 Perkusi paru pekak
 Ronki nyaring
 Suara pernapasan bronkial
 Bentuk klasik PK primer:
• Bronkopneumonia
• Pneumonia lobaris
• Pleuropneumonia
 PEMERIKSAAN FISIS

 Gejala/Bentuk tidak khas: PK sekunder

atau PN
• Efusi pleura
• Pneumotoraks/hidropneumotoraks
• PN/gangguan imun: gangguan
kesadaran ok hipoksia
 Sputum: warna, konsistensi, dan jumlah
 PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Radiologis
 Pneumonia alveolar: air bronkhogram
(airspace disease)  Strep pneumoniae
 Bronkhopneumoniae (segmental disease)
 Staphylococcus, virus atau mikoplasma
 Pneumonia interstitial (interstitial disease)
 virus dan mikoplasma
 PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Radiologis
 Distribusi infiltrat:
• Segmen apikal lobus bawah atau
inferior lobus atas  aspirasi
• Pasien tidak sadar: lokasi bisa dimana
saja
• Infiltrat lobus atas  Klebsiella,
tuberkulosis atau amiloidosis
• Infiltrat lobus bawah  Staphylococcus
atau bakteriemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Radiologis
 Bentuk lesi:
• Kavitasi + air-fluid level  abses paru, infeksi
anaerob, gram negatif atau amiloidosis
• Efusi pleura  S pneumoniae (sering),
anaerob, S pyogenes, E coli dan
Staphylococcus (pada anak), K pneumoniae, P
pseudomallei (kadang)
• Kista: pneumonia nekrotikans/supurativa,
abses dan fibrosis akibat nekrosis
 S aureus, K pneumoniae dan kuman
anaerob (Streptococcus anaerob, Bacteroides,
Fusobacterium)
 LABORATORIUM
 Leukositosis  infeksi bakteri
 Leukosit normal/rendah  infeksi
virus/mikoplasma atau infeksi berat (tidak
terjadi respons leukosit), orang tua atau
lemah
 Leukopenia = depresi imunitas 
netropenia pada infeksi gram negatif,
S aureus pada pasien dgn keganasan dan
gangguan imun
 Faal hati mungkin terganggu
 BAKTERIOLOGIS
 Bahan:
• Sputum
• Darah
• Aspirasi nasotrakeal/transtrakeal
• Aspirasi jarum transtorakal
• Torakosentesis
• Bronkoskopi
• Biopsi
 Pemeriksaan langsung :→ Terapi empiris
• Gram
• Burri Gin
• Quellung test
• Ziehl Nielsen
 Kuman yang predominan + PMN pada sputum
mungkin penyebab infeksi
 Kultur : pemeriksaan utama pra terapi & evaluasi
 PEMERIKSAAN KHUSUS

 Titer antibodi terhadap virus,

legionella dan mikoplasma 
diagnostik jika tinggi atau naik 4x
 Analisis gas darah  menilai tingkat
hipoksia dan kebutuhan oksigen
 KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIA NOSOKOMIAL CDC
Harus memenuhi 1 dari 4 kriteria:
1. Ronki atau dullness pada perkusi dada +
salah satu:
a. Onset baru sputum purulen atau perubahan
karakteristiknya
b. Isolasi kuman dari darah
c. Isolasi kuman dari bahan yang didapat dari
aspirasi transtrakeal, biopsi atau sapuan
bronkus
2. Gambaran Rõ infiltrat paru progresif,
konsolidasi, kavitasi, atau efusi + salah satu
dari a, b, atau c di atas
d. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari
sekret respirasi
e. Titer antibodi tunggal yg diagnostik (IgM) atau
peningkatan 4x titer IgG dari kuman
f. Bukti histopatologis pneumonia
KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIA NOSOKOMIAL CDC

3. Pasien ≤12 tahun + 2 dari gejala-gejala

berikut: apnea, takipnea, bradikardia,
wheezing, ronki, atau batuk, + salah
satu dari:
g. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau
salah satu dari kriteria no 2 di atas
4. Pasien ≤12 tahun yg menunjukkan
infiltrat baru atau progresif, kavitasi,
konsolidasi atau efusi pleura pada foto
dada + salah satu dari kriteria no 3 di
atas
 TERAPI
 Antibiotik :
• Prinsip terapi utama: pemberian
antibiotik terhadap INSBA dengan
manifestasi apapun
• Terapi pneumonia = bronkitis
eksaserbasi akut, jika penyebabnya
sama
 TERAPI SUPORTIF UMUM
 O2  PaO2 80-100 mmHg atau
saturasi 95-96%
 Humidifikasi dengan nebulizer
 Fisioterapi dada
 Pengaturan cairan
 Kortikosteroid pada fase sepsis berat
 Inotropik (dobutamin/dopamin) bila
terdapat gangguan sirkulasi atau
gagal ginjal prerenal
 TERAPI SUPORTIF UMUM
 Ventilasi mekanis, indikasi:
• Hipoksemia persisten
• Gagal nafas (respiratory distress + asidosis)
• Respiratory arrest
• Retensi sputum yg sulit diatas secara
konservatif
 Drainase empyema bila ada
 Nutrisi dgn kalori cukup terutama dari
lemak (>50%)  menghindari
pembentukan CO2 yang berlebihan
 KOMPLIKASI
 Efusi pleura dan empyema (45%
kasus)
 Komplikasi sistemik:
• Meningitis
• Dehidrasi + hiponatremia
• Anemia pada infeksi kronik
• Peningkatan ureum & enzim hati
• Kolestatik intrahepatik: peningkatan ALP &
Bilirubin
 Hipoksemia akibat gangguan difusi
 KOMPLIKASI
 Pneumonia kronik (lebih dari 4-6 minggu)
 anaerob S aureus, gram negatif
Pseudomonas aeruginosa
 Bronkiektasis
• Pneumonia pada masa anak
• Infeksi berulang di lokasi bronkus distal
• Cystic fibrosis
• Hipogamaglobulinemia
• Tuberkulosis
• Pneumonia nekrotikans