Laporan Jaga IGD

Senin, 1 Oktober 2018

Lovina Falendini Andri

Wulidah Ulfa

Ade Febrian

Sonia
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. C
• Tanggal lahir : 5 November 1959
• Usia : 58 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Petani
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Jati Pendopo, Empat Lawang
• No. RM : 78.22.19
• Masuk IGD : 1 Oktober 2018 pukul 19.30 WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 1 Oktober 2018 pukul 19.30 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Perut semakin membesar sejak sekitar 3 bulan
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Awalnya, sekitar 5 bulan yang lalu pasien
mengeluhkan BAB keras dan berbentuk
seperti kotoran kambing.
• 3 bulan yang lalu timbul benjolan kecil sebesar
telur puyuh di sekitar perut kiri bawah.
Semakin lama benjolan tersebut semakin
membesar dan sekarang sudah sebesar
kelapa.
 Selanjutnya
• Benjolan juga terasa semakin mengeras
disertai rasa nyeri yang hilang timbul. Nyeri
dirasakan semakin memberat sejak 2 hari
terakhir. Nyeri bertambah bila ia makan
sehingga pasien hanya makan dan minum
sedikit.
• Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh,
sering kembung, dan tidak nyaman. BAB
pasien lembek dan berwarna kehijauan. BAB
tidak teratur, 3 hari terakhir pasien belum
BAB. BAB berlendir (-), bercampur darah (-).
 Selanjutnya
• Sejak 1 minggu terakhir pasien juga
mengeluhkan kedua kaki membengkak.
• Pasien menyangkal pernah mengonsumsi
alkohol.
• Pasien sudah mengobati keluhan perutnya ke
dokter umum dan mendapatkan sejumlah
obat, namun pasien lupa nama obatnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma abdomen disangkal.
• Riwayat hipertensi disangkal.
• Riwayat diabetes melitus disangkal.
• Riwayat penyakit ginjal disangkal.
• Riwayat infeksi usus disangkal.
• Riwayat tumor sebelumnya disangkal.
• Riwayat operasi sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga pasien yang menderita
penyakit serupa.
• Tidak ada riwayat tumor pada keluarga pasien.
Riwayat Sosioekonomi
• Pasien tinggal di lingkungan perumahan padat
penduduk.
• Ekonomi pasien cenderung menengah ke
bawah.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Vital Sign
KU: Baik
TD: 130/80 mmHg
Sensorium :
Compos Mentis N: 80 kali/menit
(GCS: E4 V5 M6)
P: 18 kali/menit
BB: 40 kg
TB: 160 cm S: 36,5 oC
IMT: 15,625 kg/m2
 Normocephali, rambut beruban distribusi tidak merata,
Kepala
rambut mudah tercabut (-), jejas (-), deformitas (-).

Tampak cekung, sklera ikterik (-/-), conjungtiva palpebra

Mata anemis (+/+), edema palpebra (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
isokor.

Hidung Deformitas (-), secret (-), polip nasi (-).

Telinga Deformitas (-), liang lapang, pengeluaran sekret (-).

Mukosa bibir kering, bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil
Mulut
lidah tersebar merata, mukosa lidah merah, stomatitis (-).

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-).
 Pergerakan toraks simetris saat statis
Paru I
dan dinamis.
Stem fremitus kanan dan kiri
P
simetris.

P Sonor di seluruh lapang paru.

Vesikuler, wheezing (-/-),

A
rhonki (-/-).
Jantung I Iktus kordis tidak terlihat.

P Iktus kordis tidak teraba.

P Batas jantung normal.

Bunyi jantung I dan II regular,

A
gallop (-), murmur(-).
Abdomen I Cembung, spider nevi (-), scar (-).

Bising usus menurun di regio iliaca dextra,

A
hipogastrik, dan iliaca sinistra.
Turgor kulit normal. Nyeri tekan (+),
distensi di regio iliaca dextra, hipogastrik,
dan iliaca sinistra. Teraba massa,
P
permukaan rata, dengan batas tidak tegas,
konsistensi kenyal, berukuran 15 cm X 5
cm.
Redup di regio iliaca dextra, hipogastrik,
P
dan iliaca sinistra.
 Akral teraba hangat, CRT < 2”, pitting edema
Ekstremitas
pretibia (-/-), pitting edema dorsum pedis (+/+).

Lesi anal dan perianal (-), lipatan mukosa

Anus dan
I melingkar konsentris dan berwarna merah,
rectum
hemoroid ekstrena (-).
Fistula ani (-), tonus sfingter ani menjepit
kuat, ampula recti kolaps (-), mukosa ani licin,
nyeri tekan (+) di arah jam 9 sampai 3, teraba
P
masa yang menekan ke arah anus, hemoriod
interna (-), terdapat feses kehijauan dengan
konsistensi lembek.
Hasil Laboratorium
• Data Laboratorium RSUD M. Yunus (1/10/18)
• Hb : 8,8 g/dl
• Ht : 29 %
• Leukosit : 16.000 mm3
• Trombosit : 488.000 sel/ mm3
• GDS : 111 mg/dl
• Ureum : 58 mg/dl
• Creatinin : 1,0 mg/dl
 Data Laboratorium Karya Budi (1/10/18)

• Hb : 9,1 g/dl • HbSAg : Negatif

• Ht : 31 %
• Leukosit : 15.300 ul
• Eritrosit : 3,9 juta ul
• Trombosit : 508.000 /ul
• LED : 50/70 mm/jam
• Thypoid : Widal test
Typhi O 1/160 ;
Typhi H 1/160
Hasil BNO
Diagnosis
• Tumor intra abdomen
• DD/ Tumor rektosigmoid
Tumor colon
Tumor vesika urinaria
Terapi
• IVFD KA-EN 3B :
8 jam pertama 40 gtt
16 jam selanjutnya 20 gtt
• Cefriaxone 1 g per hari (iv)
• Diet TKTP
• Cek albumin
• Konsul bedah
Terapi IGD
• IVFD RL gtt cepat
• Ranitidin 50 mg/ 12 jam (iv)
• Konsul bedah
Follow Up Pasien (2/10/18)
• S/ Sudah BAB 1 kali, • O/ KU: Baik
berwarna kehijauan dan Kes: CM
lembek. Nyeri perut TD: 110/80 mmHg
berkurang, pasien
sudah dapat duduk di N: 80 kali/ menit
atas tempat tidur P: 16 kali/ menit
dengan leluasa. Rasa S: 36,5 oC
penuh berkurang.
Ukuran perut sama
seperti kemarin.
Status Lokalis:
Abdomen I Cembung, spider nevi (-), scar (-).

Bising usus menurun di regio iliaca dextra,

A
hipogastrik, dan iliaca sinistra.

Turgor kulit normal, nyeri tekan (-), distensi di regio

iliaca dextra, hipogastrik, dan iliaca sinistra. Teraba
P
massa, permukaan rata, dengan batas tidak tegas,
konsistensi kenyal, berukuran 15 cm X 5 cm.

Redup di regio iliaca dextra, hipogastrik, dan iliaca

P
sinistra.
 Akral teraba hangat, CRT < 2”, pitting edema
Ekstremitas
pretibia (-/-), pitting edema dorsum pedis (+/+).

Lesi anal dan perianal (-), lipatan mukosa

Anus dan
I melingkar konsentris dan berwarna merah,
rectum
hemoroid ekstrena (-).
Fistula ani (-), tonus sfingter ani menjepit
kuat, ampula recti kolaps (-), mukosa ani licin,
P nyeri tekan (+) di arah jam 9 sampai 3, teraba
masa yang menekan ke arah anus, hemoriod
interna (-), feses (-).
 Selanjutnya
• A/ Tumor intra abdomen
• DD/ Tumor rektosigmoid
Tumor colon
Tumor vesika urinaria

• P/ IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 50 mg/ 12 jam (iv)
Konsul bedah : Rencana rujuk
Planning
• IVFD KA-EN 3B 20 tpm
• Cefriaxone 1 g per hari (iv)
• Diet TKTP
• Cek albumin
• Rencana rujuk
 Derajat Dehidrasi
Derajat Defisit ( % BB) Tanda-Tanda
Turgor, mata cekung, mukosa
Ringan 5
kering
Tanda dehidrasi ringan disertai
Sedang 5-8 oliguria, hipotensi ortostatik, dan
takikardia
Oliguria, gangguan
Berat 8-10 kardiovaskular, gangguan
kesadaran
Syok > 10 Gangguan kesadaran

Sjamsuhidajat, R. (2017). Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong: Masalah Pertimbangan
Klinis Bedah dan Metode Pembedahan. Edisi 4. Jakarta: EGC
Rumus Rehidrasi
• (BB sebelum sakit – BB sakit) x 100%
BB sebelum sakit
• (42 kg – 40 kg) x 100% = 4,76%
42 kg
• Sehingga pasien menderita dehidrasi ringan
Rumatan Cairan
• Kebutuhan cairan per hari (holiday segar) :
• 10 kgBB pertama : 1000 ml/kgBB
• 10 kgBB berikutnya : 500 ml/kgBB
• BB selanjutnya : 20 ml x sisa kgBB
• BB Pasien : 40 kg
• (1000 + 500 + 400) = 1900 ml/kgBB per hari
= 80 ml/jam
= 1 ml/menit
= 20 tpm
Rumus rumatan lainnya
• 10 kgBB pertama : 4 ml/ kgBB/ jam
• 10 kgBB selanjutnya : 2 ml/ kgBB/ jam
• kgBB selanjutnya : 1 ml/ kgBB/ jam

• (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 20) = 80 ml/ jam

Total kebutuhan cairan pasien
• Rumatan + pengganti defisit cairan dalam 24 jam
pertama.
• Berikan separuhnya dalam 8 jam pertama dan selebihnya
dalam 16 jam berikutnya.
• 1900 ml/kgBB/hari + (5% kgBB) = 1902 ml/kgBB/hari
• 8 jam pertama = 951 ml/kgBB per 8 jam
= 951 ml
8 x 60
= 2 ml/kgBB/menit = 40 tpm
• 16 jam selanjutnya = 951/kgBB per 16 jam
= 951 ml
16 x 60
= 1 ml/kgBB/menit = 20 tpm
Laju Filtrasi Glomerulus
• Rumus Cockroft-Gault :
• LFG (ml/menit) = (140-usia) x kgBB
Serum Cr (mg/dl) x 72
• Jika Perempuan, hasilnya dikali 0,85
• Usia 58 tahun, BB 40 kg, Cr 1,0 mg/dl
• LFG = (140 – 58) x 40 kg = 45,5 ml/menit
1 x 72
• abdomen 3 posisi
• Pemeriksaan radiografi abdomen 3 posisi dengan hasil sebagai berikut:
• Preperitoneal fat line kanan-kiri baik.
• Psoas line simetris. Kontur kedua ginjal tertutup bayangan udara usus
• Tak tampak bayangan radioopak disepanjang traktus urinarius yang
tervisualisasi
• Distribusi udara usus minimal mencapai pelvis minor.
• Tampak dilatasi minimal dan penebalan dinding colon
• Tak tampak gambaran multiple air fluid level
• Tidak tampak gambaran udara bebas
• Tulang-tulang intak.
•

• Kesan :
• Suspek ileus obstruksi partial letak rendah???