PROSES KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ns. Evy Marlinda, M. Kep, Sp. Kep. An

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 1

 1950 : Diagnosa keperawatan pertama kali
muncul dalam literatur keperawatan 
perawat semakin profesional
 1973 : ANA memasukkan diagnosa
keperawatan sebagai aktivitas keperawatan
yang penting  pengakuan perawat
profesional

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 2

DEFINISI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan adalah “masalah

kesehatan aktual dan potensial dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya,
dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk
memberikan tindakan keperawatan” (Gordon,
1976 dalam Nursalam, 2001)

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 3

Definisi Diagnosa Keperawatan Lanjutan ….

Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang

menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau
resiko perubahan pola) dari klien dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah
(Carpenito, 2000 dalam Nursalam, 2001)
Diagnosa keperawatan adalah mendiagnosa respon
manusia terhadap stressor (kejadian tertentu, penyakit
atau injury)
Stressor  menimbulkan respon ADAPTIF vs
MALADAPTIF masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 4

 DIAGNOSA KEPERAWATAN VS
DIAGNOSA MEDIS
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
Fokus : Pengobatan Penyakit Fokus : respon klien terhadap
tindakan keperawatan/ tindakan
medis
Orientasi : Kondisi Patologis Orientasi : kebutuhan dasar
manusia
Cenderung tetap, mulai sakit – Berubah sesuai perubahan
sembuh respon klien
Mengarah pada tindakan Mengarah pada fungsi
medis  sebagian kemandirian perawat dalam
dilimpahkan pada perawat melaksanakan tindakan
Diagnosa medis melengkapi Diagnosa keperawatan
diagnosa keperawatan melengkapi
Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy diagnosa medis
Marlinda 5
Karakteristik masalah keperawatan

 Respon manusia terhadap proses kehidupan,

kejadian atau stressor
 Kondisi yang terkait dengan kesehatan, baik pasien
atau perawat ingin mengubahnya
 Membutuhkan intervensi untuk mencegah atau
menyelesaikan penyakit atau untuk memfasilitasi
koping
 Hasil dari koping yang tidak efektif, adaptasi atau
kehidupan sehari-hari yang tidak memuaskan bagi
klien
 Kondisi yang tidak diinginkan
(Wilkinson, 2007)

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 6

Formulasi diagnosa keperawatan

Carpenito, 2000
1. Aktual
2. Resiko/ Potensial
3. Kemungkinan
4. Wellness
5. Syndrome

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 7

Diagnosa Keperawatan Aktual
Merupakan diagnosa keperawatan yang menjelaskan
masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan
Formulasi : ada unsur P (Problem) E (Etiologi) S (sign/
symptom)
Syarat : harus memenuhi kriteria mayor (80-100%) dan
sebagian kriteria minor menurut pedoman diagnosa
NANDA
Contoh data : muntah, diare selama 4 hari, turgor kulit
jelek  diagnosa keperawatan : Kekurangan volume
cairan tubuh b.d kehilangan cairan secara abnormal

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 8

Diagnosa Keperawatan Resiko/
Potensial
 Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata
akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
 Formula : P + E
 Penggunaan istilah “resiko / resiko tinggi”
tergantung tingkat keparahan/ kerentanan
terhadap masalah
 Tidak dijumpai adanya batasan karakteristik,
tetapi yang ada hanya faktor resiko
 Contoh : Resiko gangguan integritas kulit b.d
diare yang terus menerus
Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 9
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan

 Menjelaskan bahwa perlu adanya data

tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan
 Masalah dan faktor pendukung belum ada
tetapi sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah
 Syarat : ada unsur problem dan faktor yang
dapat menimbulkan masalah belum ada
 Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri:
harga diri rendah b.d kehilangan pekerjaan

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 10

Diagnosa Keperawatan “Wellness”
 Keputusan klinik tentang keadaan klien dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke
tingkat sejahtera yang lebih tinggi
 Syarat : sesuatu yang menyenangkan pada
tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi dan
adanya status dan fungsi yang efektif
 Contoh pernyataan : “potensial untuk
peningkatan hubungan dalam keluarga”

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 11

Diagnosa Keperawatan “Syndrome”
 Merupakan kelompok diagnosa keperawatan aktual dan
resiko tinggi yang mungkin akan muncul karena suatu
kejadian/situasi tertentu
 Manfaat : agar perawat selalu waspada dalam melakukan
pengkajian dan tindakan kep
 Contoh diagnosa kep syndrome
1. Syndrome trauma perkosaan (meliputi cemas, takut,
sedih, gangguan istirahat tidur, resiko tinggi nyeri
sewaktu melakukan hub seksual
2. Resiko sindrome penyalahgunaan (risk for disuse
syndrome) resiko konstipasi, perub fungsi pernafasan,
infeksi, trombosis, gangguan aktivitas, perlukaan,
kerusakan mobilitas fisik, gg proses fikir, gg gambar diri,
ketidakberdayaan, kerusakan integritas jaringan

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 12

Diagnosa Keperawatan (NANDA,2018)
1. Diagnosis berfokus masalah
PES : Hambatan menjadi ortu b.d kurang kesiapan mjd
ortu dan usia muda d.d kurang interaksi ortu-anak, merasa
kurang berperan, keterampilan mengasuh tidak tepat
2. Diagnosis Risiko
tidak ada faktor yg berhubungan dg (etiologi)
yg ada faktor risiko
misal : Risiko ketegangan peran pemberi asuhan yg
dibuktikan oleh penyakit yg tidak dapat diprediksi dan
kompleksitas tugas pemberi asuhan
3. Diagnosis promosi kesehatan
tidak ada faktor yg berhubungan
Diperlukan batasan karakteristik
misal : kesiapan meningkatkan pola tidur yg dibuktikan dg
ekspresi keinginan meningkatkan tidur
4. Diagnosis Sindrom Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 13
Diagnosis keperawatan berfokus
masalah
 Adalah suatu penilaian klinis ttg respon
manusia yg tidak diinginkan terhadap kondisi
kesehatan/ proses hidup yg ada pd individu,
keluarga, kelompok dan komunitas

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 14

Diagnosis keperawatan Promosi
kesehatan
 Adalah suatu penilaian klinis mengenai
motivasi dan keinginan utk meningkatkan
kesejahteraan serta mengaktualkan potensi
kesehatan manusia

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 15

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 16
Diagnosis keperawatan Risiko

 Adalah suatu penilaian klinis mengenai

kerentanan individu, klg, klpk atau komunitas
utk mengembangkan suatu respon manusia
yg tidak diinginkan thd kondisi kesehatan/
proses hidup

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 17

Etiologi, faktor penunjang dan resiko,
meliputi :

a. Pathofisiologi
semua proses penyakit yg dpt menyebabkan
atau mendukung masalah
b. Situasional (personal, lingkungan)
kurang pengetahuan, kurang kemauan,
kurang kemampuan
c. Medikasi (treatment-related)
d. Maturational
remaja, dewasa awal, dewasa, lansia

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 18

Diagnosis keperawatan Sindrom

 Adalah suatu penilaian klinis mengenai suatu

kluster dx kep spesifik yg tjd scr bersamaan
dan digabungkan bersama serta melalui
intervensi serupa

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 19

 Contoh Pembuatan Rumusan Diagnosa Keperawatan

No. DATA MASALAH

1. Data subyektif: Resiko infeksi
Data obyektif:
- Ada luka horizontal post operasi di bawah pusar
- Luka tertutup verban, luka kering, tak ada
rembesan dan tidak ada pus/darah
- Jahitan luka masih utuh (hari ke-5)
2. Data subyektif: Ketidakseimbangan
Data obyektif: nutrisi kurang dari
- BB = 3,9 kg kebutuhan tubuh
- PB = 51 cm
- Tampak kurus
- Lemak kulit kurang
- LLa = 11 cm
- Klien masih puasa

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 20

3. Data subyektif: Resiko perdarahan
Data obyektif:
- Kesadaran komposmentis
- Hasil lab (09/03/2012): PT 19,5 (N =12,3 detik)
meningkat 1,5 kali, APTT 71,4 (34 detik) meningkat 1,8
kali
- Hasil lab (11/03/2012): trombosit 21.000
- Lebam Kebiruan dan bengkak di lipatan siku dalam
lengan kiri
4. Data subyektif: Resiko kekurangan
Data obyektif: cairan
- Kesadaran komposmentis
- TD 100/61 mmHg, Nadi 124 x/menit, suhu 36,3 C, RR 40
x/menit
- Turgor kulit baik, klien puasa, bibir kering
- BB = 3,9 kg

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 21

Rumusan diagnosa Keperawatan
menurut NANDA
 Domain
 Class
 Definition
 Defining characteristics/ risk factors
 Related factor

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 22

Batasan karakteristik

 Adalah petunjuk/ kesimpulan yg dapat

diamati yg dikelompokkan sbg manifestasi
dari sindrom atau diagnosis yg berfokus pada
masalah atau promosi kesehatan.
 Meliputi apa yg dpt dilihat, didengar (dari klg
atau pasien) , disentuh atau dihirup

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 23

 Contoh

Kelebihan volume cairan

 Domain 2 : Nutrition
 Class 5 : Hydration
 Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik
 Batasan karakteristik :
 Adanya bunyi nafas tambahan Intake lebih banyak dari output
Distensi vena jugularis
 Perubahan elektrolit Oliguria
 Anxiety Orthopnea
 Perubahan tekanan darah Effusi pleura
Refleks hepatojugular positif
 Perubahan status mental
Perubahan tekanan arteri
 Perubahan pola respirasi pulmonal
 Penurunan hematokrit Kongesti pulmonal
Restlessness
 Penurunan hemoglobin
Terdengar bunyi jantung S3
 Dyspnea Peningkatan BB dlm waktu yang
 Edema singkat
 Peningkatan CVP

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 24

Lanjutan …

Faktor yang berhubungan :

 Kelebihan intake/ masukan cairan
 Kelebihan masukan sodium

Diagnosa Keperawatan/KDK/Evy Marlinda 25