Morning Report

EDELWEIS
 Pasien laki-laki 61 tahun masuk ke RSUP Prof.
Kandou Manado di Edelweis, pada tanggal 9 Oktober
2018, pada jam 22.00

 KELUHAN UTAMA :
Penurunan Kesadaran
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Maradesa Hans

 Umur : 61 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : -
 Suku : Minahasa
 Agama : Kristen Protestan
 Riwayat Penyakit Sekarang

Penurunan kesadaran dialamai penderita sejak tadi siang,

terjadi perlahan lahan. Menurut keluarga, pasien merasa
lemah badan, terdapat penurunan napsu makan 1 minggu.
Sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien juga sempat
bicara ngawur dan mengeluh merasa berdebar-debar.
Sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan memberat kemarin.
Batuk sejak 3 bulan yang lalu, hilang timbul, riwayat batuk
campur darah (+), demam lama disangkal keluarga, nyeri
sendi juga disangkal keluarga.
Demam sejak tadi pagi, mual muntah (-)
Riwayat BAB : minggu lalu sempat BAB cair sebanyak 2
kali, namun sekarang sudah biasa, riwayat BAK tidak ada
gangguan
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat DM (+) sejak 2 tahun lalu

 Asam Urat (+)
 Pasien Rujukan dari dr. V. S. Kilapoy dengan GDS
900
 Riwayat Pengobatan

 DM – pasien minum metformin 3 x 500 mg dan

glibenklamid 3 mg setiap pagi
 AU – riwayat minum allopurinol
 Riwayat Keluarga

 Hanya pasien yang sakit seperti ini

 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum: Sakit Berat

 Kesadaran: Somnolen
 Tanda-tanda Vital
 Tensi : 80/60 mmHg
 Nadi : 124 x/mnt
 Respirasi : 32 x/mnt
 Suhu : 37.9°C
 Kepala : Konjungtiva anemis (+), Ikterik (-)
 Thorax :
 Pulmo : Vesikuler, wh (-/-), rh (+/+)
 Cor : C- SI –II Reg, M (-) G (-)
 Pemeriksaan Fisik

 Abdomen :
 Inspeksi : Datar, lemas

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : hati dan limpa tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-)
 Pemeriksaan Laboratorium

 Leukosit : 13.8 10^3/UL  Ureum : 64 mg/dL

 Eritrosit : 4.57 10^6/UL  Creatinin : 1.0 mg/dL
 Hb : 10.1 g/dL  GDS : 24 mg/dL
 Hematocrit : 35.2 %  Chlorida darah : 98.0
 Trombosit : 200 10^3 mEq/L
 MCH : 22.0 pg  Kalium darah : 3.40
mEq/L
 MCHC : 28.6 g/dL
 Natrium darah :139
 MCV : 77.0 fL mEq/L
Foto Thorax
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan
Education Monitorin
g
1 Penurunan HbA1C, - Bolus Edukasi Monitoring
kesadaran yang di Kultur darah D40% 2 tentang TTV, GDS,
dahului rasa + ST, flakon penyakit Keadaan
berdebar-debar, urinalisis - GDS 15 pasien dan umum dan
berdasarkan menit pengobatan kesadaran
keterangan keluarga setelah
pasien mulai bolus
berbicara kacau. - Lanjutkan
Riwayat konsumsi dengan IV
sulfonilurea. D10%,
TD: 80/60 mmHg, periksa
nadi 124 x/m, RR: 32 GDS per
x/m, Sb: 37,9 jam
Leukosit: 13,8; GDS: sampai
24 g/dL; Na:139 GDS di
mEq/L, Ur: 64 atas 100
Dx: - Ceftriaxon
Penurunan e 1x2 gram
kesadaran ec intravena
hipoglikemia dd
sepsis
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan
Resume Education Monitorin
g
2 Riwayat batuk lama Sputum BTA - Codein 3 x Edukasi Monitoring
sejak 3 bulan lalu, Sewaktu 20 mg tentang TTV dan
batuk hilang timbul, pagi - Mulaikan penyakit Keadaan
berlendir, lendir ada sewaktu. OAT bila pasien dan umum
strip darah. Tidak BTA positif pengobatan pasien
pernah minum obat
selama 6 bulan.
Demam tidak ada,
sesak ada terasa
memberat sejak 3
hari lalu.
PP: foto toraks
menunjukkan
infiltrat pada lapang
paru kiri dan kanan
Dx :
Susp. TB paru dd
pneumonia
Pasien laki-laki 61 tahun masuk ke RSUP Prof. Kandou Manado
di Edelweis, pada tanggal 9 Oktober 2018, pada jam 22.00
dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Pasien menderita
DM selama 2 tahun dan mengkonsumsi Glibenklamid dan
Metformin.
Pasien memiliki riwayat batuk lama selama 3 bulan dengan
lendir strip darah. Demam sejak pagi, sesak napas memberat 3
hari yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Tensi : 80/60 mmHg, Nadi :

124 x/mnt, Respirasi: 32 x/mnt, Suhu : 37.9°C

PP: Leukosit 13,8; GDS 24; foto toraks: infiltrat pada kedua
lapang paru