Proses

Keperawatan
di
Keperawatan
Jiwa

Ns. D. Ricky, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. J

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Advent Indonesia

Psychiatric Nursing Process 1

 Proses Keperawatan
• Sebuah alat yang digunakan dalam profesi
keperawatan dengan menggunakan pendekatan
ilmiah.
• Memiliki lima langkah, bersifat dinamis,
menggunakan pendekatan pemecahan masalah,
berpusat pada pemberian perawatan pada klien
yang berkualitas, berkesinambungan selama
terjadi interaksi antara klien-perawat untuk
mengubah respon fisik dan respon perilaku klien.

Psychiatric Nursing Process 2

 Tujuan
• Menolong perawat memberikan asuhan
keperawatan secara ilmiah, holistik dan
kreatif.

Psychiatric Nursing Process 3

Tahapan Proses Keperawatan

Psychiatric Nursing Process 4

 Pengkajian
• Identitas klien.
• Keluhan utama/alasan masuk.
• Faktor predisposisi.
• Aspek fisik/biologis.
• Status mental.
• Kebutuhan persiapan pulang.
• Mekanisme koping.
• Masalah psikososial dan lingkungan.
• Pengetahuan.
• Aspek medis.

Psychiatric Nursing Process 5

 Data

• Sifat data:
– Data objektif.
– Data subjektif.
• Sumber data:
– Data primer.
– Data sekunder.

Psychiatric Nursing Process 6

 Kemampuan Perawat Dalam
Pengkajian
• Kesadaran diri/daya tilik
diri (self awareness).
• Observasi secara akurat.
• Komunikasi terapeutik
(tehnik, verbal, non
verbal).
• Berespon secara efektif.

Psychiatric Nursing Process 7

 Masalah Keperawatan

Sifat Masalah Keperawatan:

• Aktual – sudah terjadi dan ada data pendukung.
• Resiko – mungkin dapat terjadi karena faktor
resiko sudah ada.
• Potensial – ada usaha untuk meningkatkan
kesehatan.
Psychiatric Nursing Process 8
 Diagnosa Keperawatan
• Berdasarkan analisa data (terdapat data objektif
dan data subjektif).
• Rumusan diagnosa keperawatan berbentuk
tunggal, berisi “problem” tanpa etiologi dan signs
dan symptoms.
• Dirumuskan menggunakan data mayor dan data
minor.
• Data mayor harus ada dalam merumuskan
diagnosa keperawatan.
• Data minor boleh ada atau boleh tidak.

Psychiatric Nursing Process 9

 Diagnosa Keperawatan
Dx Keperawatan Data Mayor Data Minor
Perilaku Kekerasan Subjektif: Subjektif:
•Mengancam •Mengatakan ada yang
•Mengumpat mengejek, mengancam
•Bicara kasar dan keras •Mendengar suara yang
menjelekkan
Objektif: •Merasa orang lain
•Agitasi mengancam dirinya
•Meninju
•Membanting Objektif:
•Melempar •Menjauh dari orang lain
•Katatonia

Psychiatric Nursing Process 10

 Diagnosa Keperawatan
Dx Keperawatan Data Mayor
Resiko Perilaku Kekerasan Subjektif:
•Menyatakan pernah
melakukan tindak
kekerasan
•Informasi dari keluarga
tentang tindak kekerasan
yang dilakukan oleh klien.
Objektif:
•Ada tanda jejas perilaku
kekerasan oada anggota
tubuh.
Psychiatric Nursing Process
Data Minor
Subjektif:
•Mendengar suara-suara
•Merasa orang lain
mengancam dirinya
•Menganggap orang lain
jahat
Objektif:
•Tampak tegang saat
bercerita
•Pembicaraan kasar jika
menceritakan marahnya.
11
 Kemampuan Perawat dalam
Perumusan Diagnosa Keperawatan

• Mengambil keputusan yang logis.

• Pengetahuan batasan adaptif –
maladaptif.
• Memberi pembenaran (rasional).
• Kepekaan sosial budaya.

Psychiatric Nursing Process 12

 Perencanaan
Tiga unsur dalam perencanaan:
• Tujuan.
• Kriteria evaluasi (SMART – spesific,
measurable, attainable, realistic, time bound).
• Rencana tindakan keperawatan.

Psychiatric Nursing Process 13

 Kemampuan Perawat dalam
Penyusunan Perencanaan
• Berpikir kritis.
• Bekerjasama dengan klien dan keluarga –
libatkan klien dan keluarga, intervensi
keperawatan mencakup intervensi untuk klien
dan keluarga.
• Berkolaborasi dengan profesi lain.

Psychiatric Nursing Process 14

 Implementasi
• Merupakan tahap pelaksanaan rencana
tindakan keperawatan.
• Lakukan validasi/evaluasi rencana tindakan
apakah masih sesuai.
• Perawat melakukan penilaian diri terhadap
kemampuan interpersonal, intelektual dan
teknikal.

Psychiatric Nursing Process 15

 Implementasi
• Kemampuan yang diharapkan
dimiliki klien:
–Kemampuan kognitif.
–Kemampuan afektif.
–Kemampuan psikomotor.

Psychiatric Nursing Process 16

 Evaluasi
• Evaluasi proses/formatif –
evaluasi yang dilakukan
setiap selesai
melaksanakan tindakan.
• Evaluasi hasil/sumatif –
evaluasi yang dilakukan
diakhir dengan
membandingkan respon
klien pada kriteria hasil.

Psychiatric Nursing Process 17

 Evaluasi
• Dilakukan dengan pendekatan SOAP.
• S – respon subjektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan kepada klien.
• O – respon objektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan kepada klien.
• A – Analisa atau kesimpulan terhadap respon
subjektif dan respon objektif klien.
• P – rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
analisa.
Psychiatric Nursing Process 18
 Pengkajian
Psychiatric Nursing Process 19
 Identitas Klien
• Nama klien
Data ini merupakan alat
• Jenis kelamin untuk memberikan sketsa
• Alamat ringkas tentang
karakteristik klien yang
• Status pernikahan kemungkinan penting,
• Usia yang dapat mempengaruhi
• Nomor rekam medis diagnosa, prognosis,
pengobatan, dan
• Tanggal masuk kepatuhan atau
• Tanggal pengkajian perawatan.

Psychiatric Nursing Process 20

 Alasan Masuk
• Alasan masuk – data dapat
diperoleh dari klien atau
keluarga. Tanyakan apakah
yang menyebabkan klien
datang ke rumah sakit.
Tanyakan apa yang sudah
dilakukan oleh keluarga
untuk mengatasi masalah
tersebut. Tanyakan apakah
hasil yang didapatkan?

Psychiatric Nursing Process 21

 Faktor Predisposisi
• Faktor predisposisi – tanyakan apakah klien
pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu. Tanyakan bagaimana hasilnya.
– Pengobatan klien berhasil apabila klien dapat
beradaptasi di masyarakat.
– Pengobatan kurang berhasil apabila klien dapat
beradaptasi tetapi masih ada gejala sisa.
– Pengobatan tidak berhasil apabila tidak ada
kemajuan atau gejala menetap atau gejala
bertambah.

Psychiatric Nursing Process 22

 Faktor Predisposisi
• Pengalaman traumatik di masa lalu – tanyakan
pada klien pengalaman melakukan atau
mengalami atau menyaksikan penganiyaan
fisik, kekerasan seksual, penolakan, KDRT dan
tindakan kriminal?
• Riwayat keluarga – adakah anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa? Apa
hubungannya dengan klien, gejala yang
dialami, riwayat pengobatan dan perawatan?

Psychiatric Nursing Process 23

 Faktor Predisposisi
• Pengalaman yang tidak menyenangkan –
kegagalan, kehilangan, perpisahan/kematian,
trauma selama tumbuh kembang yang pernah
dialami oleh klien pada masa lalu.

Psychiatric Nursing Process 24

 Pengkajian Fisik
• Fokus pada sistem dan fungsi organ.
• Ukur tanda-tanda vital, berat badan, tinggi
badan.
• Adanya perubahan berat badan (naik atau
turun).
• Tanyakan keluhan fisik yang dirasakan oleh
klien.

Psychiatric Nursing Process 25

 Psikososial
• Genogram – buat minimal
tiga generasi.
• Gambarkan hubungan
klien dalam keluarga.
• Jelaskan masalah yang
terkait dengan
komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh.

Psychiatric Nursing Process 26

 Citra Tubuh
• Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya.
• Manakah bagian tubuh yang disukai.
• Manakah bagian tubuh yang tidak disukai.

Psychiatric Nursing Process 27

 Identitas Diri
• Status dan posisi sebelum dirawat.
• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya
(sekolah, tempat kerja, rumah,
kelompok/lingkungan).
• Kepuasan sesuai jenis kelamin (sebagai laki-
laki atau perempuan).

Psychiatric Nursing Process 28

 Peran
• Tugas/peran yang diemban dalam
keluarga/kelompok/masyarakat.
• Kemampuan klien dalam menjalankan
tugas/peran tersebut.

Psychiatric Nursing Process 29

 Ideal Diri
• Harapan terhadap tubuh, posisi, status,
tugas/peran.
• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga,
sekolah, tempat kerja, masyarakat).
• Harapan klien terhadap penyakit yang
diderita.

Psychiatric Nursing Process 30

 Harga Diri
• Bagaimana hubungan klien dengan orang lain
terkait citra tubuh, identitas diri, peran, ideal
diri.
• Penilaian atau penghargaan orang lain
terhadap diri dan kehidupannya.

Psychiatric Nursing Process 31

 Hubungan Sosial
• Significant person – orang yang dekat dengan
klien; tempat klien mengadu, berbicara, minta
bantuan atau dukungan.
• Kelompok yang diikuti klien di masyarakat.
• Keterlibatan klien dalam kelompok tersebut.

Psychiatric Nursing Process 32

 Nilai dan Keyakinan
• Kegiatan ibadah yang dilakukan di rumah
secara individu dan kelompok.
• Pendapat klien tentang kegiatan ibadah.
• Nilai dan keyakinan terkait dengan penyakit
yang diderita.
• Keyakinan klien terhadap pengobatan,
perawatan, tenaga kesehatan dan proses
penyakit yang diderita.

Psychiatric Nursing Process 33

 Status Mental
• Penampilan – grooming, kesesuaian pakaian
yang dipakai, kerapihan diri dan pakaian, cara
berpakaian, kondisi fisik yang berhubungan
dengan kebersihan diri dan perawatan diri.
• Pembicaraan – cepat, keras, gagap, membisu,
apatis, lambat; inkoheren (pembicaraan
berpindah-pindah antar kalimat dan tidak ada
keterkaitan.

Psychiatric Nursing Process 34

 Status Mental
• Aktivitas
– Agitasi – gerakan motorik yang menunjukkan
kegelisahan.
– Tik – gerakan kecil pada otot wajah yang tidak
terkontrol.
– Grimasen – gerakan otot wajah yang berubah-
rubah yang tidak dapat dikontrol.
– Tremor – jari gemetar; terlihat saat tangan dan jari
direntangkan.

Psychiatric Nursing Process 35

 Status Mental
• Aktivitas
– Kompulsif – kegiatan yang dilakukan berulang-
ulang.

Psychiatric Nursing Process 36

 Status Mental
• Alam Perasaan:
– Sedih, putus asa, gembira berlebihan.
– Ketakutan – objek jelas.
– Khawatir – objek tidak jelas.

Psychiatric Nursing Process 37

 Status Mental
• Afek:
– Datar – tidak ada perubahan roman wajah saat
ada simulus yang menyenangkan atau
menyedihkan.
– Tumpul – hanya bereaksi bila ada stimulus emosi.
– Labil – emosi yang cepat berubah-ubah.
– Tidak sesuai – emosi tidak sesuai dengan stimulus
yang ada.

Psychiatric Nursing Process 38

 Status Mental
• Kondisi/respon saat interaksi:
– Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah
tersinggung.
– Kontak mata kurang
– Defensif.
– Curiga.

Psychiatric Nursing Process 39

 Status Mental
• Halusinasi.
• Proses pikir:
– Sirkumstansial – pembicaraan berbelit-belit tetapi
sampai pada tujuan.
– Kehilangan asosiasi – pembicaraan tidak ada
hubungan antar kalimat dan klien tidak
menyadari.

Psychiatric Nursing Process 40

 Status Mental
• Proses pikir:
– Flight of idea – pembicaraan meloncat dari topik
yang satu ke topik yang lain, berhubungan, tapi
tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
pembicaraan.
– Blocking – pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa
ada gangguan tetapi dapat dilanjutkan kembali.
– Preservasi – pembicaraan yang diulang-ulang.

Psychiatric Nursing Process 41

 Status Mental
• Isi Pikir:
– Obsesi – pikiran yang selalu muncul walaupun
klien berusaha menghilangkannya.
– Phobia – ketakutan yang patologis/tidak logis
terhadap objek/situasi tertentu.
– Hipokondria – keyakinan terhadap adanya
gangguan organ di dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
– Depersonalisasi – perasaan klien yang asing
terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungan.

Psychiatric Nursing Process 42

 Status Mental
• Isi Pikir:
– Ide yang terkait – keyakinan klien terhadap
kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna
dan terkait pada dirinya.
– Pikiran magis – keyakinan klien tentang
kemampuannya melakukan hal-hal mustahil di
luar kemampuannya.

Psychiatric Nursing Process 43

 Status Mental
• Waham:
– Agama – keyakinan klien
terhadap suatu agama
secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang
tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
– Kebesaran – klien memiliki
keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara
berulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.

Psychiatric Nursing Process 44

 Status Mental
• Waham:
– Somatik – klien mempunyai
keyakinan terhadap tubuhnya secara
berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
– Curiga – klien memiliki keyakinan
bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau
mencederai dirinya yang disampaikan
secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.

Psychiatric Nursing Process 45

 Status Mental
• Waham:
– Nihilistik – klien yakin bahwa dirinya sudah tidak
ada di dunia (meninggal) yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Psychiatric Nursing Process 46

 Status Mental
• Waham bizzare:
– Sisip pikir - klien yakin ada ide pikiran orang lain
yang disisipkan di dalam pikiran yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
– Siar pikir - klien yakin bahwa orang lain
mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia
tidak menyatakannya kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.

Psychiatric Nursing Process 47

 Status Mental
• Waham bizzare:
– Kontrol pikir - klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar.

Psychiatric Nursing Process 48

 Tingkat Kesadaran
• Bingung – tampak bingung dan kacau.
• Sedasi – mengatakan merasa melayang-layang
antara sadar atau tidak sadar.
• Stupor – gangguan motorik seperti kekakuan
gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh
dapat diletakkan dalam sikap canggung dan
dipertahankan klien, tetapi klien mengerti
semua yang terjadi di lingkungan.

Psychiatric Nursing Process 49

 Memori
• Gangguan daya ingat jangka panjang – tidak
dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan.
• Gangguan daya ingat jangka pendek – tidak
dapat mengingat kejadianyang terjadi dalam
minggu terakhir.
• Gangguan daya ingat saat ini – tidak dapat
mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

Psychiatric Nursing Process 50

 Memori
• Konfabulasi – pembicaraan tidak sesuai
dengan kenyataan, memasukkan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya.

Psychiatric Nursing Process 51

 Tingkat Konsentrasi & Berhitung
• Mudah beralih – perhatian mudah berganti
dari satu objek ke objek yang lain.
• Tidak mampu berkonsentrasi – klien selalu
meminta agar pertanyaan diulang atau tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
• Tidak mampu berhitung – tidak dapat
melakukan penambahan atau pengurangan
pada benda-benda nyata.

Psychiatric Nursing Process 52

 Kemampuan Penilaian
• Gangguan kemampuan penilaian ringan –
dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain.
• Gangguan kemampuan penilaian bermakna –
tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain.

Psychiatric Nursing Process 53

 Daya Tilik Diri
• Mengingkari penyakit yang diderita – klien
tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik dan emosi) pada dirinya dan merasa tidak
memerlukan pertolongan.
• Menyalahkan hal-hal di luar dirinya –
menyalahkan orang lain atau lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini.

Psychiatric Nursing Process 54

 Kebutuhan Persiapan Pulang
• Makan
– Observasi dan tanyakan
tentang: frekuensi, jumlah,
variasi, macam (suka/tidak
suka/pantangan) dan cara
makan.
– Observasi kemampuan
klien dalam menyiapkan
dan membersihkan alat
makan.

Psychiatric Nursing Process 55

 Kebutuhan Persiapan Pulang
• BAB/BAK
– Observasi kemampuan
klien BAB/BAK: pergi,
menggunakan dan
membersihkan WC,
membersihkan diri dan
merapihkan pakaian.

Psychiatric Nursing Process 56

 Kebutuhan Persiapan Pulang
• Mandi
– Observasi dan tanyakan
tentang frekuensi, cara
mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku,
cukur (kumis, jenggot,
rambut).
– Observasi kebersihan diri
dan bau badan.

Psychiatric Nursing Process 57

 Kebutuhan Persiapan Pulang
• Berpakaian
– Observasi kemampuan klien
dalam mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian
dan alas kaki.
– Observasi penampilan dan
dandanan klien.
– Tanyakan dan observasi
frekuensi ganti pakaian.
– Nilai kemampuan yang harus
dimiliki klien mengambil dan
mengenakan pakaian.

Psychiatric Nursing Process 58

 Kebutuhan Persiapan Pulang
• Istirahat dan Tidur
• Observasi dan tanyakan:
1. Lama dan waktu tidur
siang/malam.
2. Persiapan sebelum tidur:
menyikat gigi, cuci kaki
dan berdoa.
3. Aktivitas sesudah tidur:
merapihkan tempat tidur,
mandi/cuci muka dan
meyikat gigi.
Psychiatric Nursing Process 59
 Kebutuhan Persiapan Pulang
• Penggunaan Obat
• Observasi dan tanyakan
pada klien dan keluarga:
1. Penggunaan obat:
frekuensi, jenis, dosis,
waktu dan cara
pemberian.
2. Reaksi obat.

Psychiatric Nursing Process 60

 Kebutuhan Persiapan Pulang
Pemeliharaan Kesehatan
• Tanyakan kepada klien dan keluarga:
– Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan
lanjutan.
– Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki
(keluarga, teman, institusi dan lembaga yankes)
dan penggunaannya.

Psychiatric Nursing Process 61

 Kebutuhan Persiapan Pulang
Aktivitas Di Dalam Rumah
• Tanyakan kemampuan klien dalam:
– Merencanakan, mengolah dan menyajikan
makanan.
– Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur,
menyapu, mengepel).
– Mencuci pakaian sendiri.
– Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

Psychiatric Nursing Process 62

 Kebutuhan Persiapan Pulang
Aktivitas Di Luar Rumah
• Tanyakan kemampuan klien
dalam:
– Belanja untuk keperluan sehari-
hari.
– Melakukan perjalanan mandiri
dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum.
– Aktivitas lain yang dilakukan di
luar rumah (bayar
listrik/telepon/air, kantor pos
dan bank).

Psychiatric Nursing Process 63

 Mekanisme Koping
• Adaptif
– Bicara dengan orang lain
– Mampu menyelesaikan masalah
– Relaksasi
– Aktivitas konstruktif
– Olah raga
– Lain-lain

Psychiatric Nursing Process 64

Mekanisme Koping
• Maladaptif
– Minum alkohol
– Reaksi lambat atau berlebihan
– Bekerja berlebihan
– Menghindar
– Menciderai diri
– Lain-lain

Psychiatric Nursing Process 65

 Masalah Psikososial & Lingkungan
• Didapatkan melalui wawancara pada klien dan
keluarga.
• Meliputi masalah yang berhubungan dengan
dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
perumahan, ekonomi, yankes.

Psychiatric Nursing Process 66

 Pengetahuan
• Penyakit jiwa
• Faktor presipitasi.
• Koping.
• Sistem pendukung.
• Obat-obatan.
• Penyakit fisik.

Psychiatric Nursing Process 67

 Aspek Medis
• Diagnosa medis
• Pengobatan:
– Obat fisik.
– Psikofarmaka.
– Terapi lain/psikoterapi.

Psychiatric Nursing Process 68

• Video 1
• Video 2

Psychiatric Nursing Process 69

 Dokumentasi
Implementasi Evaluasi
Data: S:

O:
Diagnosa Keperawatan:
A:

Tindakan/Terapi: P:

Rencana Tindak Lanjut (RTL):

Tanda tangan mahasiswa

Psychiatric Nursing Process 70

 Contoh Dokumentasi
Implementasi Evaluasi
Data: S: “masih kesal”
 Mata melotot, membentak-bentak klien lain
dan perawat, membanting pintu kamar. O:
 Klien mampu menyebutkan penyebab perilaku
Diagnosa Keperawatan: kekerasan.
 Perilaku kekerasan,  Klien mampu menyebutkan perilaku kekerasan
yang dilakukan.
Tindakan/Terapi:  Klien mampu mengidentifikasi akibat perilaku
 Mendiskusikan penyebab perilaku kekerasan. kekerasan.
 Mendiskusikan perilaku kekerasan yang  Klien mampu melakukan tarik nafas dalam
dilakukan. dengan bantuan perawat.
 Mendiskusikan akibat perilaku kekerasan yang
dilakukan. A: Perilaku kekerasan
Mengajarkan tarik nafas dalam.
P:
Rencana Tindak Lanjut (RTL):  Latihan menarik nafas dalam 3 x sehari (08.00
 Latih cara fisik 2: pukul kasur/bantal – 12.00 – 17.00) dan jika timbul rasa kesal.

Tanda tangan mahasiswa

Psychiatric Nursing Process 71