LAPORAN KASUS

RSUP DR. SOERADJI

TIRTONEGORO KLATEN
KELOMPOK 15210
ISANAWIDYA HIKMAH PARAMITA
TSURAYYA FATMA HANIFA
CLARISHA INTAN PRATIWI
LEFI ALIFIA LUCKYNANTI
FATHY SYIRRI NURBAITI
IDENTITAS
Nama : Tn. X
Tgl Lahir : 21-2-1944 (72tahun)
Alamat : Klaten
Pekerjaan : Pensiun
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2016
Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2016
Bangsal : Eldelwish
No. RM : 856xxx
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas selama 7 hari
 Sesak
Napas

Jantung Paru Lainnya

Akut Kronis Akut Kronis Akut Kronis

Efusi pericard Penyakit Paru Obstruktif

Gagal Jantung Aspirasi benda Benda asing (aspirasi)
Edema paru asing Kronis Benda asing
Kongestif Pneumothorax
akut (aspirasi)
Kelainan katup Asma Asma
Infark Miokard Pneumothorax Efusi Pleura
jantung Pneumonia Alergi
akut Keganasan intrathorax
Keganasan paru
Penyakit neuromuskular
Penyakit Paru Interstitial
Kelainan bentuk dada
Tuberkulosis
Penyakit lain (gagal ginjal
kronis, sepsis dll)
ANAMNE
SIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1BSMRS: Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak sebulan yang lalu disertai dengan dahak
berwarna kuning kehijauan.
7HSMRS: Pasien merasakan sesak dan batuk dengan dahak yang makin kental, pasien sempat
dibawa ke BPPM dan dipondokkan 5 hari dan dipulangkan.
HMRS: Sesak nafas semakin bertambah pasien kemudian dilarikan ke IGD RSST. Batuk tetap ada
dengan disertai dengan dahak yang berwarna putih kentel.
Disangkal adanya darah tinggi, disangkal adanya asma, disangkal adanya DM.
9 / 5 / 2016 pukul 16.30 sesak nafas (+) batuk dahak (+)
TD : 110/70 mmHg (berbaring, lengan kanan, cuff dewasa)
HR : 120x/menit (simetris, isi dan tegangan cukup, teratur, kuat)
RR : 40 x/menit (abdomino- thoracal)
Suhu : 36,4ºC (axilla sinistra)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat infeksi saluran nafas (-), infeksi kulit (-)
Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat keganasan (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga (-)
 REVIEW ANAMNESIS SISTEM
• Kulit : tidak ada keluhan
• Kepala & leher : tidak ada keluhan
• Mata : tidak ada keluhan
• Telinga : tidak ada keluhan
• Hidung : tidak ada keluhan
• Mulut dan tenggorokan : tidak ada keluhan
• Dada : batuk dan sesak
• Perut : tidak ada keluhan
REVIEW ANAMNESIS SISTEM
• Ginjal dan Sal. Kemih : tidak ada keluhan
• Endokrin : tidak ada keluhan
• Ekstremitas : tidak ada keluhan
DIAGNOSIS BANDING

Batuk dd TB dd pneumonia dd PPOK dd Bronchitis

PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN FISIK (14/ 5 / 2016) pukul
12.30
Umum : Lemah, Compos Mentis
Status Gizi : kurang
Berat Badan : 45 kg sebelumnya 58 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 17,57 kg/m2
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg (berbaring, lengan kanan, cuff dewasa)
HR : 112 x/menit (simetris, isi dan tegangan cukup, teratur, kuat)
RR : 45x/menit (abdomino- thoracal)
Suhu : 36,4ºC (axilla sinistra)
 Kulit : kemerahan (-) massa (-) sikatrik (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-)
 Telinga : Discharge (-)
 Hidung : Discharge (-), hidung tersumbat (-), epistaksis (-)
gerakan nafas cuping hidung (-)
 Rongga mulut : Bibir kering (-), mukosa kering (-) lidah kotor (-),
pendarahan gusi (-)
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil membesar (-)
 Leher : Lnn. teraba 1buah, nyeri tekan (-), perbesaran tiroid
(-), Jugular Vabous Pressure dbn
Paru (anterior)
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, ketinggalan gerak (-),
retraksi costa (-), barrel chest (-), pelebaran SIC (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil meningkat minimal, ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler menurun pada paru kanan ,krepitasi (+/+), wheezing (-/-)
Paru (posterior)
Inspeksi : ketinggalan gerak paru (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
pelebaran SIC (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil meningkat minimal, ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler menurun pada paru kanan ,krepitasi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC 5 LMC Sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC 5 linea axillaris anterior sin,
kekuatan cukup
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi :S2-S1 murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih rendah daripada tinggi dada
Auskultasi : Peristaltik 11 x / menit, pulsasi epigastrik (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen (13 titik), shifting
dullness (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba, ascites (-)
Ekstermitas
Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-) clubbing finger (-), sianosis (-)
WPK ≤ 2detik
Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), sianosis (-),WPK ≤ 2 detik
 REVIEW PEMERIKSAAN FISIK
• KU : CM, gizi kurang
•TD : 110/70 mmHg (berbaring, lengan kanan, cuff dewasa)
•Nadi : 112x/menit (simetris, isi dan ketegangan cukup, teratur, kuat)
•RR : 45 x/min (tipe abdomino-thoracal)
•Suhu : 36,4°C (axilla sinistra)
•NPS :0
•Kulit : kemerahan (-) massa (-) sikatrik (-)
•Kepala & Leher : Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-), mata cekung (-)
•Paru : Vesikuler menurun pada paru kanan ,krepitasi (+/+), wheezing (-/-)
•Jantung : Kardiomegali (-), S1-S2 regular, bising (-)
•Abdomen : Dinding perut lebih rendah dari dinding dada, timpani 13 titik, peristaltik 10x/menit, nyeri
tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
•Ekstremitas : akral hangat, edema (-), WPK < 2 detik, sianosis (-)
DIAGNOSIS
Sesak e.c. Pneumonia dd TB
Plan
Rawat inap
Diagnostik
1. Darah Rutin
2. Sputum BTA
3. Rontgen Thoraks PA
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan hasil Pemeriksaan Hasil
PH 7,44 Na 129 L
Hb 10,9 L
PCO2 46 K 3L
RBC 3,76 L
PO2 176 Ca 0,54 L
WBC 18,8 H
BE 5,5
Trombosit 741 H
tCO2 31,8 t.Hb 10,8 L
HCT 33,3 L
HCO3 30,4 S02 97%
MCV 87,9
MCH 28,8
MCHC 32,7 L
Neutrofil 81,0 H
Limfosit 9,8 L
RDW 44,8
Rontgen
Foto Thorax
•Opasitas homogen di pulmo bilateral terutama dextra dengan air bronkogram
•Kalsifikasi dan garis fibrotik disertai dengan penebalan pleura space hemithorax dextra
•Diagfragma dan sinus c f sinistramasih normal, dextra tertutup opasitas
•CTR normal
•Sistema tulang intak

Kesan : pneumonia bilateral dengan efusi pleura dextra, mengarah ec TB paru

Besar cor normal
Sputum
hasil sputum tanggal 16/5/2016 : BTA pagi (-)
DIAGNOSIS Akhir
Pneumonia dengan TB Kasus baru BTA (-)
PLAN
Terapi Rawat Jalan
1. Oksigenasi Nasal Kanul 5 LPM
2. FDC(RHZE) 3 tablet/ hari
3. Azitromycin inj hari pertama 500mg, selanjutnya 200mg
Terima Kasih 