SEORANG PEREMPUAN 35 TAHUN CC PAGI 13 September 2017

DENGAN CAP, BRONKIEKTASIS AGNES ANNISA OKTAVERA SARAH

TERINFEKSI, DAN PRESUMTIVE TB

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. ND
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pasar Kliwon, Surakarta
Tanggal Masuk : 12 September 2017
Tgl Pemeriksaan : 12 september 2017
No. RM : 013688xx
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Batuk
berdahak (+) warna putih kehijauan, tetatpi dahak sulit keluar. Keluhan batuk ini
dirasakan pasien sejak 7 bulan yang lalu dan kambuh-kambuhan, batuk darah (-),
nyeri dada (-).
Pasien juga mengeluh sesak napas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Sesak
dirasakan apabila dahak sulit keluar. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan
debu. Terbangun malam hari karena sesak napas disangkal. Pasien masih nyaman
tidur dengan 1 bantal.
Mual (+), muntah (-), demam (-), demam sumer-sumer (-), keringat malam tanpa
aktivitas (+), Penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+) 12 kg dalam 6
bulan terakhir (60 menjadi 48kg). Buang air kecil dan Buang air besar tidak ada
kelainan
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Miastenia Gravis: (+)
Riwayat Hipertensi : disangkal
MSCT Thorax (18/03/17):
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
-Brokiektasis dengan sekunder infeksi
Riwayat asma/alergi : disangkal
- pleuritis kiri
Riwayat Jantung : disangkal

Riwayat penggunaan OAT : disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Sosio Ekonomi :

Riwayat pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga, memasak dengan kayu bakar (+)

Riwayat perokok pasif: (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6  Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 107x/menit, reguler
RR : 24 x/menit
SpO2 : 98% O2 3 lpm Q SOFA=1
Suhu : 36.5°C
BB : 48 kg
TB : 155 cm
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-),
batas jantung normal, murmur (-)
Gallop (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: Fremitus raba dada kanan = kiri
P: Sonor/ Sonor
A: SDV (+/+), Suara Dasar Bronkial
diatas manubrium sterni, wheezing (-/-),
RBK (+/+) RBH (-/-) egofonia (-/-)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: Fremitus raba dada kanan = kiri
P: Redup di SIC V-VI / Sonor
A: SDV (+/+),, wheezing (-/-), RBK (+/+)
RBH (-/-) egofonia (-/-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema palpebra(-
/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB tidak teraba
membesar
Abdomen
Dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada, Supel, NT (+),
peristaltik (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba.

Oedem tangan (-/-)

Thoraks: venektasi (-), rektraksi (-)
(-/-)
Akral hangat (+/+)
(+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB 12/09/2017 PDW 16 ↓ SGPT 11
Hb 14.5 Eusinofil 0.3 Bilirubin total 0.79
Hct 45 Basofil 0.2 Albumin 4.4
AL 12.1 ↑ Netrofil 83.30 ↑ Creatinine 0,7
AT 342 Limfosit 12.10 Ureum 43
AE 5.47 Monosit 4.10 LDH 278
MCV 81.5 PT 12.2 Natrium 141
MCH 26.5 ↓ APTT 26.9 Kalium 3.7
MCHC 32.2↓ INR 0.960 Chlorida 105
RDW 11.4 ↓ GDS 89
MPV 8.8 SGOT 14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
AGD diambil dengan O2 3 lpm H 31.96
pH 7.479 ↑ Delta H 1.27
BE 1.6 PA O2 157.51
pCO2 33.7 ↓ TPa O2 208.16
pO2 68.1 ↓ FiO2 Kor 0,35
Ht 45 AaDO2 89.415
HCO3 25.3 HS 243.21
Total CO2 26.3 ↑ Kesan : alkalosis respiratorik tidak
terkompensasi dengan gagal apas
O2 sat 94,4% hipoksemik
Laktat arteri 1.10 ↑
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DAFTAR MASALAH
1. Batuk berdahak warna putih kehijauan sejak 2 minggu SMRS
2. Sesak napas sejak 2 minggu SMRS
3. Keringat malam tanpa aktivitas
4. Penurunan nafsu makan
5. Penurunan berat badan 12 kg dalam 6 bulan
6. Riwayat miastenia gravis
7. Riwayat memasak dengan kayu bakar
8. Riwayat perokok pasif (+)
9. Pemeriksaan fisik RR 24x Q SOFA 1, auskultasi pulmo RBK +/+
10. Laboratorium: leukositosis (12.1), AGD (alkalosis respiratorik tidak terkopensasi dengan
gagal napas hipoksemik)
DIAGNOSIS KERJA
1. Community Acquired Pneumonia KR II (PSI score 46)
2. Bronkiektasis etrinfeksi
3. Presumtive TB
dengan masalah gagal napas hipoksemik
PLAN - TERAPI
1. O2 4 lpm
2. Diet TKTP 1200 kkal
3. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
4. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam
5. Inj. Cefeperazone sulbactam 1gr/8jam
6. N asetilsistein 200mg/8 jam
7. Nebulizer combivent / 6 jam
PLAN
1. Sputum MO/G/K/R
2. Sputum genexpert
3. Kultur MTb
4. Konsul rehabilitasi medik (chest
fisioterapi)
5. Konsul neuro
6. HRCT
7. AGD post koreksi
8. KUVS/2 jam