Jannatun Firdaus
Pembimbing :
dr. Ferry Andian S, MSC, Sp.A
1
Nama : An. PM
Umur : 5 tahun
BB/TB : 21 kg/ 116 cm
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Manunggal,RT13/RW04,Kelurahan
Manunggal, Kec ,Kedamean, Kab Gresik
Tgl MRS : 8-11-2017 / 12.00 WIB
Tgl Pemeriksaan : 9-11-2017 / 07.30 WIB
2
Keluhan Utama :
Nyeri perut
3
Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis dengan ibu pasien Tanggal 9 November 2017
Ibu pasien mengatakan, anak perempuannya mengeluh nyeri perut
sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu sebelum MRS. Nyeri perut
dirasakan menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri.
Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sering mengeluh sakit saat
BAK dan keluar sedikit-sedikit, Warna urin merah kecoklatan pasien juga
terlihat pucat, nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu
4
Sebelumnya pasien dirawat di RS Anwar Medika selama 5
hari. Karena ibu pasien merasa tidak ada perkembangan
sehingga pasien pulang paksa, dan besok harinya pasien
dibawa ke Poli Anak RSUD Ibnu Sina oleh dokter di suruh rawat
inap.
Demam (-), Muntah (-)
BAB (-) sejak 4 hari MRS
5
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien menyangkal anak nya pernah sakit seperti ini
sebelumnya
Tidak ada riwayat hipertensi
Tidak ada riwayat alergi
6
Riwayat Penyakit Sosial
Ibu pasien bekerja sebagai karyawan
pabrik, dan ayah pasien sebagai petani,
sehari-hari pasien sering bersama ayah
nya, menurut pengakuan ayah pasien,
pasien jarang digantikan celana
dalamnya saat setelah mandi sore saja.
Mandi terkadang sehari sekali.
7
(Tanggal 8-11-2017)
Kepala/leher :
Konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-), mata cowong (+),
pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), syanosis (-),
pembesaran KGB (-).
8
Thorax
Pulmo
I : pergerakan dinding dada simetris
P : fremitus raba simetris
P : sonor +/+
A : suara dasar vesikuler . Rhonki -/-,
Wheezing -/-
Cor
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas kiri jantung midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung parasternal dextra
A : S1S2 mengeras, tunggal
Bising sistolik di ICS 2 sinistra
9
Abdomen
I : bentuk perut simetris
A : bising usus normal
P : Tympani (+), Asites (-),
P : Turgor kulit normal, Hepar dan lien tidak teraba
10
Tanggal 9 November 2017
Keluhan : ibu pasien mengatakan nyeri perut (+), tidak mau makan, minum hanya
setengah gelas (100cc) perhari, BAK (+) warna coklat kemerahan, BAB (-)
Keadaan umum : pasien tampak lemah, rewel dan pucat GCS : 4.5.6
BB : 21 kg TB : 116 cm
TTV :
TD : 110/89mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 26 x/ menit
Kepala/leher :
Konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-), mata cowong (+), pernapasan
cuping hidung (-), sekret (-), syanosis (-), pembesaran KGB (-).
11
Tanggal 10 November 2017
Keluhan : ibu pasien mengatakan nyeri perut tidak berkurang, makan hanya 1-2
suap sendok, minum hanya seperempat gelas (50cc/hari), BAK (+) warna
masih coklat kemerahan,
BAB (-)
Keadaan umum : pasien tampak lemah, rewel dan pucat GCS : 4.5.6
BB : 21 kg TB : 116 cm
TTV :
TD : 105/70mmHg
Nadi : 117 x/ menit
Suhu : 37,2 0C
RR : 27x/ menit
Urin Tampung 700cc/24 jam
Kepala/leher :
Konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-), mata cowong (+), pernapasan
cuping hidung (-), sekret (-), syanosis (-), pembesaran KGB (-).
Abdomen : Nyeri tekan (+)
12
Tanggal 11 November 2017
13
Tanggal 12 November 2017
Keluhan : ibu pasien mengatakan nyeri perut berkurang, makan minum sedikit,
BAB (-)
14
Tanggal 13 November 2017
Keluhan : ibu pasien mengatakan nyeri perut berkurang, makan minum sedikit,
Kepala/leher :
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), mata cowong (-), pernapasan cuping
hidung (-), sekret (-), syanosis (-), pembesaran KGB (-).
15
Dara Lengkap 8-11-2017 Nilai Normal
Hb 10,6 13-18
Leukosit 14.800 4.500-10.000
PCV 34 L:40-50 %
P:37-47%
Trombosit 576.000 150.000-450.000/ul
16
Elektrolit 8-11-2017 Nilai Normal
Na 141 135-145
(mmol/Liter)
K 4,0 3,5-5,5
(mmol/Liter)
Ca 9,2 8,1-10,4 (mg/dl)
Cl 105 96-106
(mmol/Liter)
17
Mikroskopis 9-11-2017 Nilai normal
Leukosit 25-30 0-1/lpb
Eritrosit 0-1 0-1/lpb
Telur cacing Neg Neg
18
Urin Lengkap 9-11-17 Nilai Normal
PH 6 5-7,5
BJ Urine 1.015 1.000-1.015
Leukosit Neg Neg
Nitrit Neg Neg
Protein 25 mg/dl + Neg
Glukosa Norm Neg
Keton Neg Neg
Urobilin 1 mg/dl Neg
Bilirubin Neg Neg
Eritrosit Neg Neg
Sedimen - -
Leukosit 1-3 0-1 plp
Eritrosit 0-1 0-1 plp
Epitel 2-4 0-1 plp
Silinder Neg Neg
Crystal Neg Neg
Bakteri Neg Neg
Parasit Neg Neg
19
Nyeri perut
Polakisuria
Pucat
Nafsu makan menurun
Konstipasi
Hematuria ?
Hb : 10,6
Leukosit : 14.800
Urin Lengkap : protein (25 mg/dl +)
20
21
Gagal Ginjal Akut
Sindrom Nefrotik
Anemia
22
Gagal Ginjal Akut
Klinis :
Oliguria/anuria
Hipertensi
23
Infeksi Saluran Kemih
Klinis :
ISK?
24
Sindrom Nefrotik
Klinis :
Bengkak
Urin berwarna keruh atau kemerahan
Hipertensi
Protenuria masif
hipoalbuminemia? Belum di cek
Hiperlipidemia? Belum dicek
SN?
25
Anemia
Klinis :
pucat
Stomatitis
Atrofi lidah
Takikardi
Dengan/tanpa pembesaran jantung
Hb < dari normal
MCH,MCV,MCHC naik/turun
Yang didapat pada pasien ini:
Pucat
Stomatitis
Hb : 10,6
Anemia?
26
Batu Saluran Kemih
Klinis :
BSK?
27
Diagnosis
ISK, GGA , BSK
Planning Diagnosis
Cek albumin
Cek kolesterol, TG, HDL, LDL
Foto BOF
Planning Terapi :
Infus D5 ½ S 700 cc/24 jam
Inj. Ampicillin 4x500 mg
Pamol 4x1 ½ tetes
Laxoberon 1x10 tetes
Microlax 2x1 supp
Pasang kateter
Planning Monitoring :
Observasi TTV per jam
Observasi keluhan
28
29