Journal Reading

Recurrent Respiratory
Papillomatosis
Thomas L. Carroll, Anju Patel

Dokter Pembimbing :
dr. Steward Mengko, Sp. THT-KL (K)

Fik’ryah Eka Saputri- 17014101164

Masa KKM : 10/12/2018 – 06/01/2018

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala- Leher

Fakultas Kedokteran- Universitas Sam Ratulangi, Manado
2018
PENGANTAR
Papillomatosis pernapasan yang berulang (RRP) adalah penyakit yang disebabkan virus
langka pada saluran aerodigestif atas yang ditandai oleh lesi epitel.
Human papillomavirus (HPV)  anak-anak dan orang dewasa.1
Benigna  Malignancy

Prevalensi RRP : 4 dari 100.000; 2000 kasus anak didiagnosis setiap tahun.
Juvenile-onset RRP biasanya didiagnosis sebelum usia 5 tahun dan dianggap lebih "agr
esif" daripada RRP dewasa.
Onset RRP dewasa : >> usia 20 dan 40 tahun
>> Pria
Penyebaran di luar laring berhubungan dengan meningkatnya angka kematian dan mortalitas
yaitu 30% pada anak-anak dan 16% orang dewasa dengan RRP.1
Tempat penyebaran ekstralaring: >> rongga mulut, trakea, dan bronkus.

Gambar 3.1. Papillomatosis pernapasan berulang (RRP) dari supraglottis dan lipatan vokalis ya
ng benar. Perhatikan penampilan menyerupai lesi RRP khas dalam pandangan operatif ini.
RRP >> berkaitan dengan RRP : HPV 6 dan 11 (lebih agresif dalam perkembangan pen
yakit)
RRP Ganas : Subtipe HPV 16 dan 18
Penularan vertikal  RRP juvenil-onset.
Rute transmisi tidak diketahui dengan jelas.
kontak hematogen
intrauterin
langsung di jalan lahir
Onset dewasa  reaktivasi penyakit pediatrik atau sekunder akibat penyakit menular se
ksual.
Poin Pembelajaran Operasional Utama

1. Kalium titanil-fosfat (KTP) laser

2. Laser CO2 dan eksisi pisau dingin
3. KTP laser berbasis kantor
4. Microdébriders
PERIODE PREOPERATIF

Riwayat
1. Suara serak tanpa periode kejelasan
2. Stridor yang progresif, batuk, dyspnea
3. Pneumonia berulang dapat menjadi indikator keterlibatan paru.
4. Riwayat maternal atau paternal kutil kelamin
5. Riwayat imunisasi
Pemeriksaan fisik

1. Evaluasi suara
2. Endoskopi saluran vokal
3. Tracheoscopy
4. Auskultasi paru-paru
Imaging

Rontgen dada:
Biasanya tidak diindikasikan tetapi dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit p
aru sekunder akibat lesi RRP obstruktif pada saluran udara bawah

Computed tomography:
Biasanya tidak dilakukan kecuali ada kekhawatiran untuk keterlibatan paru
Pengujian Tambahan
Tes fungsi paru (PFT) jika ada kekhawatiran untuk keterlibatan paru. Loop aliran mun
gkin membantu, jika ada stridor atau dyspnea tetapi tidak ada gangguan laringeal div
isualisasikan. Ini akan digunakan sebagai tambahan untuk laringoskopi dan trakeobro
nkopi dalam kasus penyakit yang lebih luas.
Indikasi
1. Dispnea
2.Dysphonia
3. Sensasi Globus

Kontraindikasi
Tidak perlu

Persiapan Preoperatif
1. Hentikan obat antikoagulan dan antiplatelet selama 1 minggu, jika memungkinkan.
2. Persetujuan untuk komplikasi: suara yang diperkeras, dispnea persisten, perlu untuk
operasi lebih lanjut, infeksi, cedera yang terkait dengan suspensi laryngoscopy (ceder
a gigi, cedera mukosa, perubahan rasa; lihat Bab 2)
PERIODE OPERATIF

Anestesi
Umum, tabung endoskrakeal 5,0 mikrolarkoskopi (mulailah dengan tabung laser-aman jika berencana
menggunakan laser). Ini memberi kendali jalan nafas yang baik sambil memberikan visualisasi yang ti
dak terhalang dari glotis.

Prosedur :
lidokain 4% topikal (teknik termasuk semprot oxymetazoline-lidocaine ke nares bilateral, p
enyisipan cot¬ton pledak yang direndam dengan lidokain 4%, pengobatan nebulizer dengan lidokain
4%, tetes topikal lidokain 4% melalui lingkup saluran atau dengan sebuah kanula Abraham.
Pemosisian
Tulang belakang, sandaran kepala bulat kecil, tanpa bahu, fleksi leher mungkin berguna jika laring
sangat anterior
Kantor: Mengendus posisi, yang mengharuskan pasien mengistirahatkan siku di paha, dagu, dan h
idung keluar seolah-olah mengendus bunga

Profilaksis Antibiotik Perioperatif

Tidak perlu

Pemantauan
Protokol per anestesi
Preprocedure tanda-tanda vital. Pemantauan singkat selama 15 hingga 20 menit pasca
prosedur di ruang tunggu dapat diterima; tidak ada pemantauan pascaprosedur atau pemantauan
intraprocedure formal yang digunakan.
Instrumen dan Peralatan yang Tersedia

1. KTP laser (atau laser CO2 dengan generator pola)

2. Peralatan pencegahan kebakaran
3. Microdébrider (OR)
4. Instrumen microlaryngeal
5. Pengaturan microlaryngoscopy suspensi
6. Mikroskop dengan lensa 400 mm
7. Kursi operasi
8. Anestesi laringotrakheat
9.Channel laringoskop fleksibel (prosedur kantor)
Landmark Anatomi Utama
Komisura anterior: Harus divisualisasikan pada saat operasi untuk mengevaluasi RRP dan juga me
mantau dan meminimalkan trauma

Keterampilan Prasyarat
1. Laringoskopi fleksibel
2. Laringoskopi langsung
Teknik Bedah

Mengubah tempat tidur 90 derajat.

Pertahankan tingkat tempat tidur dengan sandaran kepala di bawah kepala.
Oleskan pelindung gigi untuk melindungi gigi geligi rahang atas.
Semua wajah yang terbuka dan kulit tubuh bagian atas ditutupi dengan handuk basah jika laser a
kan digunakan. Evaluasi saluran napas sekarang harus dilakukan dengan pemeriksaan rongga mul
ut, oropharynx, hypopharynx, endolarynx, sub¬glottis, dan trakea untuk secara akurat menentuka
n lokasi dan luasnya penyakit.
Gunakan laryngoscope terbesar. Tingkatkan laringoskop sampai paparan endoskaring yang optima
l tercapai.
Tangguhkan laringoskop. Gunakan teleskop miring di 0, 30, dan 70 derajat untuk (1) memetakan s
emua penyakit RRP dan alam, dan (2) mengambil dokumen fotografi. Ini membantu dalam memvi
sualisasikan lokasi lesi. Ventrikel, undersurface dari lipatan vokal dan commissures anterior dan po
sterior terbaik divisualisasikan dengan teleskop 30- dan 70 derajat.
Mikroskop operasi kemudian dibawa untuk memvisualisasikan lebih lanjut daerah yang terkena. S
ebuah ½-oleh 3-inch pledget direndam dalam garam ditempatkan di subglotis di atas manset tab
ung endotrakeal jika laser CO2 akan digunakan. Sejumlah kecil papilloma dipotong dengan instru
men dingin dan dikirim untuk biopsi. Papilloma yang tersisa sekarang dibuang menggunakan met
ode pilihan dokter bedah:
Metode” Penghapusan laser KPP dari RRP :

1) Penghapusan KTP RRP (luar-dalam)

2) 2) Penghapusan KTP RRP (inside-out)
• "Cold steel" = tepat di bawah epitelium & menghilangkan lesi RRP, mencoba mempertahankan se
banyak mungkin lamina propria.
• Laser CO2
• Microdébrider
• Oxymetazoline atau 1: 10.000 epinephrine-perendaman
• Perawatan harus dilakukan pada komisura anterior lipatan vokal.
Gambar. 3.2. Staging penghapusan papilloma pernapasan berulang (RRP) dari komisura anterior.
A, foto Intraoperatif sebelum penghapusan RRP. Perhatikan lesi komisura anterior bilateral.
B, Setelah penghapusan RRP sisi kanan. Lesi sengaja tidak dikeluarkan dari komisura antikejadian
kiri untuk mencegah pembentukan jaringan glotis anterior (panah dan area yang dilingkari).
• Kantor: Gambar 3.3 dan Video 3.2. Terapkan anestesi seperti yang diinstruksikan sebelumnya. (H
al ini opsional untuk menempatkan tabung nasogastrik 14-Perancis melalui satu lubang hidung d
an melampirkannya ke hisap untuk menghilangkan plume selama operasi jika pasien dapat mento
lerirnya.) Tindakan pencegahan keamanan laser harus diambil. Thread KTP serat laser melalui ruan
g lingkup saluran. Menggunakan pengaturan 30 hingga 35 watt, 2 pulsa per detik, dan lebar puls
a 15 milidetik, ablate papilloma sebagai ditoleransi dari sudut pandang pasien. Idealnya teknik ini
digunakan untuk lesi berulang atau sebagai prosedur bertahap setelah biopsi awal atau pembeda
han total atau untuk lesi awal yang sangat terbatas.
• Efek perawatan laser KTP dijelaskan menggunakan sistem klasifikasi lima poin5:
• KTP V, noncontact angiolysis
• KTP 1, blansing epitel
• KTP 2, gangguan epitel
• KTP 3, hubungi ablasi epitel
• KTP 4, kontak ablasi epitel dengan pengangkatan jaringan
Gambar 3.3. Penggunaan laser kalium titanyl-fosfat (KTP) di kantor. Ketersediaan perawatan berba
sis kantor papilloma pernapasan berulang dengan laser KTP telah merevolusi manajemen penyakit
ini. Pasien dapat duduk dengan nyaman dan diberi anestesi topikal, dan dokter bedah dapat men
yelesaikan dalam 5 menit yang biasanya memakan waktu satu jam atau lebih di ruang operasi.
Kesalahan Umum dalam Teknik

1. Pemaparan suboptimal karena penempatan laringoskop yang salah:

2. Deep dissection:
3. Toleransi pasien yang terjaga, prosedur laser KTP yang tidak ditakar:
PERIODE POSTOPERATIF

Manajemen Pascaoperasi
1. Tindak lanjut pasca operasi 4-6 minggu
2. Prosedur KTP laser berbasis kantor untuk rekuren untuk menghindari prosedur OR l
ain
3. Sesuaikan frekuensi kunjungan berdasarkan tingkat kekambuhan atau jika lokasi pe
nyakit berdampak pada suara atau pernapasan.
Komplikasi

Suara yang bengkak atau bernafas karena stenosis glotis atau subglotis:
Mungkin memerlukan operasi lebih lanjut untuk mengatasi area parut, meskipun ini adalah masal
ah yang sangat sulit untuk diobati, terutama dalam pengaturan RRP aktif.
Jaringan glotis anterior adalah bekas luka yang paling umum untuk terbentuk sebagai akibat rese
ksi agresif, anterior, dan bilateral dengan salah satu metode yang terdaftar sebelumnya, termasuk
laser KTP.
Hal ini dapat dicegah dengan meninggalkan area kecil di satu sisi komisi anterior dengan RRP ya
ng tidak diobati (dengan rencana untuk menghapus pada tampilan kedua yang "dipentaskan" di
OR atau di kantor) atau RRP ablated / blanching tetapi tidak menghapus atau peluruhan. dengan
hisapan.
Rencana Pengelolaan Alternatif

Cidofovir:  disuntikkan secara intralesi dan digunakan dengan cara off-label. Secara selektif men
ghambat polimerase DNA virus dan menghentikan replikasi virus. Obat ini mendapatkan popularit
as pada 1990-an karena meningkatkan interval waktu antara perawatan. Pasien harus diberitahu b
ahwa penelitian pada tikus dengan paparan dosis sangat tinggi telah menunjukkan peningkatan l
aju transformasi maligna. Indikator Satuan Tugas RRP untuk penggunaan cidofovir meliputi kebut
uhan untuk enam atau lebih operasi setiap tahun, meningkatkan frekuensi operasi, dan penyebara
n ekstralaringe.6 Dosis yang dianjurkan adalah sekitar 2 mL pada anak-anak dan 4 mL pada orang
dewasa dari 5 mg / mL solusi setiap 2 sampai 4 minggu, untuk uji coba 3 hingga 5 suntikan. 2 O
bat minimal dicatat dalam serum selama dan setelah prosedur.
1. Interferon: Protein pengaturan non-spesifik yang memiliki aktivitas antiviral, antiproliferatif, da
n imunomodulasi. Ini adalah terapi sistemik yang diberikan melalui injeksi subkutan. Efek sam
ping termasuk perubahan neuropsikiatrik dan supresi sumsum tulang. Perubahan kadar horm
on dapat menyebabkan infertilitas. Terapi yang efektif telah didokumentasikan; bagaimana, ef
ek rebound terjadi setelah terapi dihentikan.7
2. Bevacizumab (Avastin): Pengobatan tambahan untuk operasi. Ini adalah agen kemoterapi yang
terdiri dari antibodi monoklonal imunoglobulin G1 rekombinan manusiawi yang menghambat
faktor pertumbuhan endotel, juga disuntikkan intralesily.8
3. Indole 3-carbinol (I3C): Senyawa yang berasal dari sayuran cruciferous seperti brokoli, kubis b
russel, kubis, dan kembang kol. I3C juga dapat ditemukan sebagai suplemen over-the-counter.
Ini mempengaruhi metabolisme sitokrom P450-diatur estrogen dan, sebagai konsekuensinya,
menghambat pertumbuhan jaringan papilloma estrogen-depent.7
4. Vaksin quadrivalen HPV: Vaksin ini menggunakan partikel mirip virus untuk menghasilkan resp
ons antibodi terhadap subtipe 6, 11, 16, dan 18. Subtipe ini terkait dengan RRP; oleh karena i
tu, penting untuk mendiskusikan topik ini dengan pasien dan keluarga mereka. Ini bukan vaks
in terapeutik dan dengan demikian tidak memiliki peran untuk pasien dengan penyakit aktif.
Namun, vaksinasi paparan pra-HPV yang luas akan mengarah pada pemberantasan RRP. Peng
hapusan akhir penyakit ini dapat dicapai dengan vaksinasi luas dan kekebalan kawanan
DISKUSI

1. Penggunaan laser KTP telah menjadi lebih umum, sering menggantikan laser yang diwarnai den
gan interaksi jaringan yang sama atau mungkin lebih baik.
2. Kunci untuk hasil suara yang sukses adalah pelestarian lamina propria dan operasi konservatif.
3. Tindak lanjut di kantor untuk pengawasan dan untuk proses laser KTP untuk rekurensi.
4. Perawatan ajuvan dapat membantu dalam pengaturan penyakit berat, kekambuhan yang sering,
atau kekambuhan yang berada dalam posisi suboptimal untuk menyuarakan.
5. Dari sudut pandang pencegahan, vaksin HPV menawarkan potensi terkuat untuk menghilangka
n RRP di masa depan.
Terima Kasih