Presentasi Kasus

Sirosis Hepatis

Disusun Oleh:
Julio Lorenzo Penna-112017060

Pembimbing :
dr. Benyamin S. Tambunan, Sp. PD
Identitas Pasien

Nama : Tn. F
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Koja, Jakarta Utara
Pendidikan : SD
Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 18 April 2018 Jam. 15:30 WIB

Keluhan Utama : Kedua kaki membengkak sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan kaki membengkak sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai
dengan perut yang membesar secara perlahan, perut terasa penuh dan juga kembung. Pasien juga mengeluh nyeri
ulu hati dan nafsu makan yang menurun sejak 5 hari SMRS namun memberat sejak 3 hari SMRS. Nyeri ulu hati
dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan
tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Selain itu, keluhan nyeri disertai keluhan mual yang
dirasakan hilang timbul sepanjang hari dan pasien menyangkal adanya muntah. Sejak 1 minggu SMRS pasien
mengeluh lemas, kedua mata kuning dan buang air kecil berwarna pekat seperti teh.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :

BAB hitam dan muntah darah disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan pernah dirawat di RS dengan
keluhan serupa sekitar satu tahun yang lalu. Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan, ataupun pasang tattoo,
kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh pasien. Riwayat alergi, penyakit hipertensi,
diabetes melitus, dan asma disangkal oleh pasien.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

• Hepatitis B (2 tahun yang lalu)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Hepatitis (Ibu)
Anamnesis Sistem

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( -) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Anamnesis Sistem

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( +) Kuning/Ikterik ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Anamnesis Sistem

Mulut
( - ) Bibir ( -) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Anamnesis Sistem

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( -) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( +) Rasa kembung ( - ) Wasir ( +) Perut membesar
( +) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( -) Tinja berwarna ter
( -) Nyeri perut ( - ) Benjolan
Anamnesis Sistem

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Kolik ( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( -) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat (-) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah (-) Kejang
( - ) Pingsan ( - ) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo) (-) Lain-lain
( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Hipoesthesi/hiperesthesi
Anamnesis Sistem

Ekstremitas
( +) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata-rata (kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang : 65 Kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap ( ) Turun ( )Naik
Riwayat hidup
Riwayat Kelahiran Pendidikan
Tempat Lahir : ( ) di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin (+ ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( +) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
Riwayat Imunisasi ( ) Universitas ( ) Kursus
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT ( ) Tidak sekolah
(-) Polio (-) Tetanus
Kesulitan
Riwayat Makanan Keuangan : tidak ada
Frekuensi / Hari : 2x/ hari Pekerjaan : tidak ada
Jumlah /kali : ½ porsi Keluarga : tidak ada
Nafsu makan : menurun
Lain – lain : baik
Pemeriksaan Jasmani

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 65 kg
Keadaan Umum : sakit sedang
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72 kali/ menit
Suhu : 37,2⁰ C
Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 20 kali/ menit, reguler, abdominalthorakal
Keadaan gizi : Normal, dengan IMT 22,76 kg/m2
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Habitus : piknikus
Mobilitas (aktif /pasif ) : aktif
Pemeriksaan Jasmani

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Pemeriksaan Jasmani

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : (-)
Jaringan parut : (-) Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab/kering : lembab
Keringat : umum Turgor : normal
Lapisan lemak : tebal Ikterus : (-)
Lain-lain : (-) Edema : (+)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Pemeriksaan Jasmani

Kepala
Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetri
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : normal
Sklera : ikterik (+/+) Gerakan mata :(N)
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata :(N)
Deviatio konjungae : ( - ) Nystagmus :(-)
Pemeriksaan Jasmani

Telinga
Tuli :(-) Selaput pendengaran : utuh
Lubang : normal, lapang Penyumbatan :(-)
Serumen :(-) Perdarahan :(-)
Cairan :(-)

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 – T1 tidak hiperemis
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak tercium
Gigi geligi : normal Trismus :(-)
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir :N
Lidah : kotor
Pemeriksaan Jasmani

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba
Kelenjar limfe : tidak teraba
Deviasi trachea :(-)

Dada
Bentuk : Normal, simetris.
Spider naevi : ada di dada bagian kanan
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, tidak membesar
Pemeriksaan Jasmani

Paru-paru :
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Auskultasi Kiri Ronki(-) di basal, Wheezing (-) Ronki(-), Wheezing (-)
Kanan Ronki(-) di basal, Wheezing (-) Ronki(-), Wheezing (-)
Pemeriksaan Jasmani

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : teraba ictus cordis, di ICS Iv linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra.
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra.
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Jasmani

Pembuluh darah
Arteri Temporalis :tidak dilakukan
Arteri Karotis :tidak dilakukan
Arteri Brakhialis :teraba pulsasi
Arteri Radialis :teraba pulsasi
Arteri Femoralis :tidak dilakukan
Arteri Poplitea :teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior :teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis :teraba pulsasi
Pemeriksaan Jasmani

Perut
Inspeksi : Bentuk perut buncit, (membesar), tampak distensi, pembuluh darah (-),
caput medusa (-), spider naevi (-).
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan
hipokondrium kanan
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotement ( - ), CVA - / -
Lain-lain :-
Perkusi : Shifting dullness (+) tes undulasi (+)
Auskultasi : Bising usus normal
Pemeriksaan Jasmani

Alat kelamin (atas indikasi)

Alat Kelamin
Laki-laki
Penis : tidak diperiksa
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa
Pemeriksaan Jasmani

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -
Pemeriksaan Jasmani

Anggota gerak
Tungkai dan kaki
Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : + +
Lain-lain : - -
Pemeriksaan Jasmani

Refleks
Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Refleks patologis - -
Laboratorium

Hematologi :
Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) : 11,6 g/dL 13-18 g/dL
Hematokrit (Ht) : 34% 40-50 %
Eritrosit : 3,55 juta/mm3 4,5-5,5 juta/mm3
Leukosit : 6424/ uL 4000-10000/uL
Trombosit : 114000/uL 150000-450000/uL
PT : 18 detik 11-12 detik
APTT : 41 detik 20-35 detik
Laboratorium

Biokimia :
Nilai rujukan
Gula darah sewaktu : 113mg/dL 140mg/dL
AST /SGOT : 46 U/l <40 U/l
ALT/SGPT :42 U/l <41 U/l
Ureum :144 mg/dL 15-50 mg/dL
Kreatinin :1,88 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL
Bilirubin total :3,34 mg/dL <1,1 mg/dL
Bilirubin direk :1,96 mg/dL < 0,6 mg/dL
Laboratorium

Imunoserologi :
HbsAg : negatif
Anti Hbs : non reaktif
Anti HCV : non reaktif
Reume

Pasien laki-laki usia 64 tahun dengan keluhan kaki membengkak sejak 2 hari SMRS. Disertai
keluhan perut membesar, nyeri ulu hati, dan nafsu makan menurun, lemas, mual, dan BAK berwarna
seperti teh. Pasien memiliki riwayat hepatitis B 2 tahun lalu dan sudah diobati.
Pada pemeriksan fisik didapatkan sklera ikterik pada kedua mata, spider naevi (+) di dada
bagian kanan, perut membesar, nyeri tekan pada perut regio epigastrium dan hipokondrium kanan.
Shifting dullness didapatkan (+) pada perkusi abdomen. Terdapat edem pada kedua kaki dengan
pitting oedem (+/+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan didapatkan trombositopeni, peningkatan enzim
hati ringan, hiperbilirubinemia, ureum dan kreatinin meningkat, pemanjangan masa koagulasi darah,
dan hipoalbuminemia. HbsAg: negatif, anti Hbs: non reaktif, anti HCV: non reaktif.
Daftar Masalah

1. Sirosis hepatis

Pengkajian Masalah :
Sirosis hepatis dipikirkan pada pasien ini berdasarkan anamnesis pasien dengan keluhan
lemas, nyeri ulu hati, BAK berwarna seperti teh sejak 1 minggu SMRS, adanya keluhan mual,
terasa kembung pada perut, nafsu makan menurun sejak 5 hari SMRS. kedua kaki membengkak
serta perut membesar yang merupakan tanda adanya komplikasi dari sirosis hepatis yaitu Asites.
Pasien juga memiliki riwayat hepatitis B 2 tahun yang lalu, dan hal ini bisa menjadi penyebab
pasien tersebut terkena sirosis hepatis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik (+),perut membesar akibat ascites, spider
naevi (+) di bagian dada kanan, nyeri tekan di perut (+) pada regio epigastrium dan hipokondrium
kanan, shifting dullness (+).
Pada pemeriksan penunjang didapatkan : penurunan albumin: 2,61 g/dL, bilirubin meningkat:
3,34 mg/dL peningkatan ringan enzim hati SGOT/AST: 46 mg/dL, SGPT/ALT: 42 mg/dL.
Daftar Masalah

1. Sirosis hepatis
Rencana Diagnostik :
•USG
•Darah rutin

Rencana Pengelolaan :
Medika Mentosa : • Sprionolakton 3x100 mg PO
• Hepamerz 3x5g PO
• Kapsul Albumin 3x1 PO
Non Medika Mentosa : • Bed rest
• Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar
• Diet kalori (35-40 kkal/kgBB/hari)73 kg x 35 kkal: 2555 kkal/hari
Diet protein (0,5 g/kgBB/hari)  73 kg x 0,5g/hari: 36,5 g/hari
Kesimpulan

Laki-laki 64 tahun dengan sirosis hepatis dan komplikasi asites serta edem tungkai.
Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Progress Note

Tanggal 20 April 2018, pukul 08.10

1. Sirosis Hepatis
S : Perut masih membesar
O: Lingkar perut: 120 cm. Albumin: 2,5. Hasil USG: kesan gambaran Sirosis Hepatis, dan Asites
minimal, dan edem tungkai (+), Pitting edem (+/+)
A: Asites pada sirosis hati dikarenakan hipoalbuminemi.
P: Inj Furosemide iv 1x40mg
Batasi asupan protein
Ukur lingkar perut
Progress Note

Tanggal 21 April 2018, pukul 10.00

1. Sirosis Hepatis
S: Perut masih membesar, edem pada kaki berkurang
O: Lingkar perut: 112cm
A: Ada penurunan lingkar perut asites berkurang
P: Lanjutkan terapi
Thanks for Listening