Laporan Jaga

Dokter Muda
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKIK UNIKA Atma Jaya
Tim Jaga Malam
• Tanggal: 13-14 Februari 2019
• Senior:
• Nicolas Kurniawan
• Melyana Suye
• Junior:
• Michael C. S.
• Yovita A.
• Dayinta G.
• Antoninus H.
• Amelia P.
• Sally M.
Pasien IPD di UGD
No. Nama Pasien Keluhan Diagnosis Kerja Kondisi Terakhir

1. Ny. M, 60 th Demam sejak 1 hari SMRS, Mual - DM tipe 2 dengan problem Rawat Inap Melati – dr. Yunita, Sp. PD
minimal, riwayat DM (+) minum hiperglikemia
obat tidak rutin. - ISK
GCS : 15, KU : sakit sedang, - Pneumonia
TTV : dbn.
Paru : simetris, ronki (+/-), wh (-/-).
Abdomen : supel, BU (+), NT (+)
suprapubic
2. Tn. A, 64 th Luka terbuka di tangan kiri. - Ulkus manus sinistra Rawat Inap Mawar – dr. Yunita, Sp. PD
Lemas. Tidak napsu makan - CKD
Riwayat epilepsi (terakhir - DM tipe 2
desember 2018).
GCS : 15, KU : sakit sedang
TTV : suhu 37.7, lainnya dbn.
Paru : bronkial +/+, rh -/-, wh -/-
3. Ny. B, 40 th Dada berdebar-debar dan sesak - AF NVR e.c. susp. RHD Rawat Inap Mawar – dr. Yudistira, Sp. PD
sejak 1 minggu SMRS. - Edema paru akut
GCS : 15, KU : sakit sedang - CHF NYHA I-II
TTV : dbn
Jantung : BJ irregular, murmur (+)
sistolik, katup mitral prominent,
kardiomegali (-)
Paru : rh +/+ wh -/-
Pasien IPD di UGD
No. Nama Pasien Keluhan Diagnosis Kerja Kondisi Terakhir

4. Tn. S, 64 th Badan lemas, dan BAB cair - Gastroenteritis akut Rawat Jalan
sejak 5 hari SMRS. - Dehidrasi ringan

5. Ny. N, 29 th Badan lemas sejak 5 hari SMRS - ISK Rawat Jalan

Nyeri saat BAK - Dehidrasi ringan

6. Ny. R, 50 th Badan gatal sejak 7 jam SMRS - Pruritus e.c. alergi Rawat Jalan

7. Ny. S, 42 th Sesak napas berat sejak 1 hari - NSTEMI Rawat Inap Gabriel – dr. Mario, Sp. PD
SMRS, Sesak terus menerus - CHF
baik dalam posisi duduk maupun - NYHA – IV
tidur. Pasien lebih nyaman saat - CAD
posisi duduk. Kaki bengkak, - ALO
perut kembung dan keras. Nyeri
ulu hati +.
GCS: 15, KU: sakit berat.
Leher: JVP prominent
Jantung: Kardiomegali, murmur -
, gallop -.
Paru: ronki basah di kedua
lapang paru, wheezing -.
Abdomen: tegang
Shifting dullness +
Bruit aorta abdominalis +
Ekstremitas: pitting edema +
Pasien IPD di UGD
No. Nama Pasien Keluhan Diagnosis Kerja Kondisi Terakhir

8. Ny. L, 42 th Nyeri rongga mulut sejak 2 - NSTEMI Rawat Inap Mawar – dr. Yunita, Sp.PD
minggu SMRS akibat menelan - CHF
staples. Setelah tertelan staples - NYHA – IV
pasien berobat ke puskesmas - CAD
dan diberikan anti nyeri namun - ALO
tidak membaik. 3 hari setelahnya
pasien kembali ke puskemas
dan ada benjolan pada rahang
bawah kiri. Lalu pasien menjadi
tidak bisa makan dan sulit
berbicara
DAFTAR PASIEN RAWAT INAP
• Jumlah pasien baru: 5 ( 1 Laki-laki, 4 Perempuan)
• Jumlah pasien pulang : 7
• Lepas rawat : 0
• Pasien pindah : 0
• Pasien rawat bersama : 6
• Jumlah pasien meninggal : 1
• Total jumlah pasien:
• Melati : 37
• Mawar :6
• Cempaka :0
• ICU :3
Ringkasan Pasien Baru
No Identitas Keluhan Diagnosis Kerja Planning Saran Pemeriksaan
. Pasien
1. Ny. M, Demam sejak 1 hari - DM tipe 2 dengan O2 4 lpm via nasal kanul Rontgen Thorax :
60 th SMRS, Mual minimal, problem Vasofix efusi pleura kanan
riwayat DM (+) minum hiperglikemia Furosemide drip 2.5mg/jam
obat tidak rutin. - ISK Amlodipine 1x10 mg P.O Dilakukan
GCS : 15, KU : sakit - Pneumonia Telmisartan 1x40mg P.O thoracocentesis
sedang, Spironolakton 1x100mg P.O kanan  cairan
TTV : dbn. ISDN 3x5 mg P.O kuning keruh 1000cc
Paru : simetris, ronki KSR 3x1 tab P.O lalu diperiksa kultur
(+/-), wh (-/-). dan resistensi, gram
Abdomen : supel, BU dan BTA, diff count
(+), NT (+) suprapubic dan cell count, LCH
dan protein total,
sitologi
Rontgen Thorax
Efusi Pleura kanan
Ukuran jantung sulit dievaluasi
Sugestif bendungan paru
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Laboratorium Hematologi
Hemoglobin 8.6 12-15,8 g/dl
Hematokrit 24 35,4-44,4 %
Leukosit 5.30 3,54-9,06 Ribu/ul
Eritrosit 3.09 4-5,2 Juta/ul
Trombosit 134 165-415 Ribu/ul
Diff Count
Basofil 0 0-2 %
Eosinofil 0 0-6 %
Batang 2 0-5 %
Segment 72 40-70 %
Limfosit 18 20-50 %
Monosit 8 4-8 %
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
MCV 78.6 79-93.3 fL
MCH 27.8 26.7 – 31.9 Pg
MCHC 35.4 32.3 – 35.9 g/dl
Kimia Klinik
GDS 176 60 – 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 62 17.1 – 49.2 mg/dL
Kreatinin 3.0 0.6 – 1.2 mg/dL
eGFR 16.86 >60 ml/min
Fungsi Hati
SGOT 28 0 – 37 U/I
SGPT 17 0 – 40 U/I
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
GDP 87 79.93.3 Mg/dL
Bilirubin Total 0.19
Bilirubin direct 0.11
Bilirubin indirect 0.08
HbsAg Negatif Negatif
Anti HCV Negatif Negatif
Elektrolit
Natrium 142 134- 146 mmol/L
Kalium 2.9 3.3 – 4.6 mmol/L
Kalsium ion 1.11 1.09 – 1.3 mmol/L
Klorida 113 96 – 108 mmol/L
Ringkasan Pasien Baru
No. Identitas Keluhan Diagnosis Kerja Planning Saran Pemeriksaan
Pasien
2. Tn. A, 64 th Luka terbuka di tangan - Ulkus manus sinistra - Rawat dalam bangsal - Pemeriksaan elektrolit
kiri. Lemas. Tidak napsu - CKD - IVFD NaCl 0.9% 1500 cc/24 jam - Analisa Gas Darah
makan - DM tipe 2 - Ampicillin sulbactam 3x1.5 gram IV
Riwayat epilepsi (terakhir - Paracetamol 3x500 mg PO
desember 2018). - Humulin R 3 x 4 U SC
GCS : 15, KU : sakit - Lantus 1 x 6 U SC
sedang - Perawatan luka
TTV : suhu 37.7, lainnya
dbn.
Paru : bronkial +/+, rh -/-,
wh -/-
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Laboratorium Hematologi
Hemoglobin 8.9 12-15,8 g/dl
Hematokrit 22 35,4-44,4 %
Leukosit 8.43 3,54-9,06 Ribu/ul
Eritrosit 3.05 4-5,2 Juta/ul
Trombosit 536 165-415 Ribu/ul
Diff Count
Basofil 0 0-2 %
Eosinofil 1 0-6 %
Batang 2 0-5 %
Segment 63 40-70 %
Limfosit 24 20-50 %
Monosit 10 4-8 %
LED 35 0 – 15 mm/jam
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
MCV 73.4 79-93.3 fL
MCH 29.2 26.7 – 31.9 Pg
MCHC 39.7 32.3 – 35.9 g/dl
Kimia Klinik
GDS 156 60 – 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 94 17.1 – 49.2 mg/dL
Kreatinin 1.35 0.6 – 1.2 mg/dL
eGFR 56.03 >60 ml/min
Fungsi Hati
SGOT 20 0 – 37 U/I
SGPT 9 0 – 40 U/I
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Elektrolit
Natrium 102 134- 146 mmol/L
Kalium 2.5 3.3 – 4.6 mmol/L
Kalsium ion 0.79 1.09 – 1.3 mmol/L
Ringkasan Pasien Baru
N Nama Keluhan Diagnosis Kerja Planning Saran Pemeriksaan
o. Pasien
3. Ny. Y, 67 Nyeri area arcus Efusi pleura kiri Ampicillin sulbactam Rontgen thorax
3 x 1,5 g IV
th costae kiri dan ec USG : tampak efusi
demam sejak 2 pleuropneumonia pleura kiri minimal,
minggu SMRS dd/ empyema, TB tampak bersepta
Rontgen Thorax
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Laboratorium Hematologi
Hemoglobin 12.1 12-15,8 g/dl
Hematokrit 36 35,4-44,4 %
Leukosit 9.85 3,54-9,06 Ribu/ul
Eritrosit 4.50 4-5,2 Juta/ul
Trombosit 628 165-415 Ribu/ul
Diff Count
Basofil 0 0-2 %
Eosinofil 1 0-6 %
Batang 1 0-5 %
Segment 67 40-70 %
Limfosit 20 20-50 %
Monosit 11 4-8 %
LED 84 0 – 15 mm/jam
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
MCV 80.7 79-93.3 fL
MCH 26.9 26.7 – 31.9 Pg
MCHC 33.3 32.3 – 35.9 g/dl
Kimia Klinik
GDS 114 60 – 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 19 17.1 – 49.2 mg/dL
Kreatinin 0.7 0.6 – 1.2 mg/dL
eGFR 88.71 >60 ml/min
Fungsi Hati
SGOT 43 0 – 37 U/I
SGPT 37 0 – 40 U/I
Ringkasan Pasien Baru
N Nama Keluhan Diagnosis Kerja Planning Saran Pemeriksaan
o. Pasien
4. Ny. E, 58 Nyeri perut Kolesistitis Diet lunak 1900 kkal, USG Abdomen
protein : 0,8
th kanan atas dan CKD st. V Elektrolit darah
gr/kgbb/hari
ulu hati yang Sindrom Asering IVFD 1500
menjalar ke dispepsia ml / 24 jam
punggung sejak Ceftriaxone 1 x 3 g
drip dalam NS100mL
3 hari SMRS.
Paracetamol 3 x 1 g
Mual dan IV
demam sejak 4 Sucralfat syr 3 x 10
hari SMRS. cc
Domperidone 3 x 10
mg
USG Abdomen
Sugestif cholecystitis
Gambaran fatty liver
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Penunjang Hematologi
(Darah rutin Hemoglobin 11 12-15,8 g/dl
dan fungsi Hematokrit 31 35,4-44,4 %
jantung)
Leukosit 6.22 3,54-9,06 Ribu/ul
Eritrosit 3.64 4-5,2 Juta/ul
Trombosit 190 165-415 Ribu/ul
Diff Count
Basofil 0 0-2 %
Eosinofil 1 0-6 %
Batang 1 0-5 %
Segment 55 40-70 %
Limfosit 34 20-50 %
Monosit 9 4-8 %
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
MCV 86.3 79.93.3 fL
MCH 30.2 26.7 – 31.9 Pg
MCHC 35.0 32.3 – 35.9 g/dl
Kimia Klinik
GDS 93 60 – 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 129 17.1 – 49.2 mg/dL
Kreatinin 4.2 0.6 – 1.2 mg/dL
eGFR 11.55 >60 ml/min
Fungsi Hati
SGOT 23 0 – 37 U/I
SGPT 12 0 – 40 U/I
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Elektrolit
Natrium 135 134- 146 mmol/L
Kalium 3.7 3.3 – 4.6 mmol/L
Kalsium ion 1.12 1.09 – 1.3 mmol/L
Klorida 101 96 – 108 mmol/L
Ringkasan Pasien Baru
N Nama Keluhan Diagnosis Kerja Planning Saran Pemeriksaan
o. Pasien
5. Tn. S, 62 Tidak dapat Acute on chronic Diet rendah purin Cek asam urat
1900 kkal
th berjalan secara gout arthritis HbA1C
IVFD NS 1000 ml /
tiba-tiba sejak 5 CKD st. II dd/ AKI 24 jam Profil lipid
jam SMRS, Susp. DM tipe II Paracetamol 3 x Urin Lengkap
disertai bengkak dd/ prediabetes 1000 mg tab
Recolfar 2 x 1 tab
dan nyeri pada
Telmisartan 1 x 40
kaki kiri mg tab (sore)
Ketosteril 3 x 2 caps
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Laboratorium Hematologi
Hemoglobin 15.1 12-15,8 g/dl
Hematokrit 42 35,4-44,4 %
Leukosit 8.58 3,54-9,06 Ribu/ul
Eritrosit 4,87 4-5,2 Juta/ul
Trombosit 145 165-415 Ribu/ul
Diff Count
Basofil 0 0-2 %
Eosinofil 2 0-6 %
Batang 2 0-5 %
Segment 64 40-70 %
Limfosit 18 20-50 %
Monosit 14 4-8 %
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
MCV 85.6 79.93.3 fL
MCH 31 26.7 – 31.9 Pg
MCHC 36.2 32.3 – 35.9 g/dl
Kimia Klinik
GDS 183 60 – 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 49 17.1 – 49.2 mg/dL
Kreatinin 1,5 0.6 – 1.2 mg/dL
Ringkasan Pasien Baru
N Nama Keluhan Diagnosis Kerja Planning Saran Pemeriksaan
o. Pasien
6. Tn. M.A, Sesak napas 1 PPOK O2 10 lpm via NRM Rontgen Thorax
IVFD asering 500 cc
77 th hari SMRS, eksaserbasi akut Cek Ureum,
/ 24 jam
batuk berdahak dengan pencetus Meropenem 3x1 g IV Kreatinin
memberat sejak pneumonia Nebulizer combivent Gram sputum
1 hari SMRS. Riwayat TB paru + bisolvon / 8 jam Kultur sputum dan
OBH syr 3x15 cc
Demam sejak 2 resistensi
hari SMRS
Rontgen Thorax
EKG
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Laboratorium Hematologi
Hemoglobin 14.0 12-15,8 g/dl
Hematokrit 41 35,4-44,4 %
Leukosit 27.99 3,54-9,06 Ribu/ul
Eritrosit 4.91 4-5,2 Juta/ul
Trombosit 298 165-415 Ribu/ul
Diff Count
Basofil 0 0-2 %
Eosinofil 0 0-6 %
Batang 1 0-5 %
Segment 93 40-70 %
Limfosit 1 20-50 %
Monosit 5 4-8 %
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
MCV 83.3 79.93.3 fL
MCH 28.5 26.7 – 31.9 Pg
MCHC 2 32.3 – 35.9 g/dl
Kimia Klinik
GDS 198 60 – 140 Mg/dl
Elektrolit
Natrium 132 134- 146 mmol/L
Kalium 3.3 3.3 – 4.6 mmol/L
Kalsium ion 1.12 1.09 – 1.3 mmol/L
Klorida 93 96 – 108 mmol/L
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Analisa Gas Darah
pH 7.25 7.38 – 7.44 --
pCO2 21 40 – 45 mmHg
pO2 177 95 – 100 mmHg
HCO3 9 22 – 30 Mmol/l
BE-ecf -16 (-2) – (+2) %
O2sat 97 91-100 (arteri) %
60-85 (vena)
PEMBAHASAN KASUS
 Identitas
Nama Pasien : Tn. MA
Umur : 77 tahun
Alamat : Tanah Pasir
Status : Menikah
Pembiayaan : BPJS
Kronologis Pasien
Pasien dating dengan keluhan sesak napas dan batuk
berdahak memberat sejak 1 hari SMRS serta demam
yang dirasakan sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan
terus menerus.
Waktu Kegiatan Uraian
01.13 Anamnesis IGD Pasien dating ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS.
(Alloanamnesis) Pasien mengatakan sesak terus menerus, pasien juga mengeluh
batuk-batuk.Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol

Pemeriksaan KU : sakit sedang – berat

Fisik IGD Kesadaran : Somnolen
Mucosa oral kering
Thorax : Pectus Excavatus, Cardiomegaly, bronchovesicular, ronkhi
+/+

Treatment IGD O2 10lpm/nrm Nebu combivent : pulmicorte (1:1) EKG

(instruksi DPJP  IVFD Asering 500cc/24jam Injeksi Meropenem 3x1gr IV
rawat dalam OBH syr 3x15cc
bangsal) Pasang NGT bila tidak dapat makan, sonde makanan 1600kcal,
rendah garam
Periksa ur, cr, gram sputum, kultur sputum dan resistensi
Waktu Kegiatan Uraian
01:50 Anamnesis Keluhan Utama :
Bangsal Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
(Alloanamnesis)
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak muncul
saat pasien sedang posisi istirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk
sejak 10 tahun SMRS. Batuk berdahak berwana hijau kekuningan
dan tidak berbau. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari
SMRS namun pasien tidak mengukur suhunya. Pasien mengalami
penurunan pendengaran dan percakapan sehari-hari dilakukan
dengan membaca tulisan. Pasien mengatakan pernah dirawat di
RSAJ kurang lebih 1 minggu SMRS
Waktu Kegiatan Uraian
Riwayat Penyakit Kronis:
Hipertensi tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Dahulu:

TB on OAT 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

OAT sejak Juni 2018 (riwayat putus obat)

Riwayat Kebiasaan dan Sosioekonomi

Merokok sejak 50 tahun SMRS
Waktu Kegiatan Uraian
00.30 Pemeriksaan Pemeriksaan Keadaan Umum
Fisik Keadaan umum = Tampak sakit sedang - berat
Kesadaran = Somnolen

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Denyut jantung : 112x/menit; regular, penuh dan kuat
- Laju pernafasan : 38x/menit, kedalaman cukup
- Suhu tubuh : 37°C
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan KULIT : warna coklat; lesi kulit (-); jaundice (-)
Fisik KEPALA : tidak ada deformitas, simetris
MATA : konjungtiva anemis, sklera putih, lensa tampak jernih, pupil
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
TELINGA : simetris, tidak ada deformitas
HIDUNG : simetris, tidak ada deformitas, sekret (-/-)
MULUT : mukosa bibir kering, deformitas (-)
KGB : tidak ada pembesaran
LEHER : trakea tengah, JVP 5+2 cmH2O, hepatojugular refluks (-),
struma (-), bruit (-)
PARU:
Inspeksi : tidak simetris, paru kanan tertinggal, pectus excavatum
Palpasi : dinding dada tidak simetris, gerak napas tidak simetris,
fremitus tidak diperiksa
Perkusi : hipersonor +/+,BPH: ICS VI
Auskultasi : bronkovesikuler +/+, ronki basah +/+, wheezing -/-
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan JANTUNG:
Fisik Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba ICS V midclavikularis sinistra
Perkusi : batas atas ICS III, batas kanan linea sternalis dextra,
batas kiri linea midclavicula sinistra.
Auskultasi : regular, S1&S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN:
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)

EKSTERMITAS: akral hangat, CRT < 2 s, edema -/-/-/-

Waktu Kegiatan Uraian
Assessment Laki-laki, 77 tahun, HR 1 dengan:
- HCAP
- PPOK eksaserbasi akut
- Hipertensi
- TB baru kasus putus obat

Tatalaksana 2 10lpm/nrm Nebu combivent : pulmicorte (1:1)/8jam

IVFD Asering 500cc/24jam Injeksi Meropenem 3x1gr IV
OBH syr 3x15cc
Pasang NGT bila tidak dapat makan, sonde makanan 1600kcal, rendah
garam
Periksa ur, cr, gram sputum, kultur sputum dan resistensi

Pemeriksaan Rontgen , EKG, Laboratorium

penunjang
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan
Penunjang
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan
Penunjang
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Laboratorium Hematologi
Hemoglobin 14.0 12-15,8 g/dl
Hematokrit 41 35,4-44,4 %
Leukosit 27.99 3,54-9,06 Ribu/ul
Eritrosit 4.91 4-5,2 Juta/ul
Trombosit 298 165-415 Ribu/ul
Diff Count
Basofil 0 0-2 %
Eosinofil 0 0-6 %
Batang 1 0-5 %
Segment 93 40-70 %
Limfosit 1 20-50 %
Monosit 5 4-8 %
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
MCV 83.3 79.93.3 fL
MCH 28.5 26.7 – 31.9 Pg
MCHC 2 32.3 – 35.9 g/dl
Kimia Klinik
GDS 198 60 – 140 Mg/dl
Elektrolit
Natrium 132 134- 146 mmol/L
Kalium 3.3 3.3 – 4.6 mmol/L
Kalsium ion 1.12 1.09 – 1.3 mmol/L
Klorida 93 96 – 108 mmol/L
Waktu Kegiatan Uraian
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Analisa Gas Darah
pH 7.25 7.38 – 7.44 --
pCO2 21 40 – 45 mmHg
pO2 177 95 – 100 mmHg
HCO3 9 22 – 30 Mmol/l
BE-ecf -16 (-2) – (+2) %
O2sat 97 91-100 (arteri) %
60-85 (vena)
RINGKASAN
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak muncul saat pasien
sedang posisi istirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 10 tahun SMRS.
Batuk berdahak berwana hijau kekuningan dan tidak berbau. Pasien juga
mengeluhkan demam sejak 2 hari SMRS namun pasien tidak mengukur suhunya.
Pasien mengalami penurunan pendengaran dan percakapan sehari-hari dilakukan
dengan membaca tulisan.

Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang-berat dengan kesadaran

somnolen dengan tekanan darah 130/80 mmHg, denyut jantung:112x/menit;
regular, penuh dan kuat, laju pernafasan: 38x/menit, kedalaman cukup, suhu
tubuh: 37.0°C. Ditemukan konjungtiva anemis +/+, mukosa oral kering,
pemeriksaan paru : Inspeksi : tidak simetris, paru kanan tertinggal, pectus
excavatum; palpasi: dinding dada tidak simetris, gerak napas tidak simetris,
fremitus tidak diperiksa; perkusi : hipersonor +/+,BPH: ICS VI; auskultasi:
bronkovesikuler +/+, ronki basah +/+, wheezing -/-
Daftar Masalah
- HCAP - TB BARU KASUS PUTUS OBAT
- PPOK EKSASERBASI AKUT
- HIPERTENSI
Masalah Assessment Plan of Care Rencana Diagnosis
HCAP Atas dasar : Mencari dan mengobati Rencana terapi:
Demam dan sesak nafas yang terjadi penyebab dari penyakit - O2 10lpm/nrm
dalam onset yang akut - Nebu Combivent + Pulmicort / 8jam
Pasien memiliki riwayat dirawat di RS Mengurangi gejala yang - Meropenem 3x1gr
kurang lebih 1 minggu SMRS dialami pasien - OBH 3x15cc

Rencana pemeriksaan :
- Kultur sputum
- Pewarnaan gram
- Pengecekan resistensi sputum

Rencana edukasi:
- Mengobati gejala yang ada dibarengi
dengan mencari penyebab penyakit
pasien agar terapi adekuat
Masalah Assessment Plan of Care Rencana Diagnosis
PPOK Atas dasar : Meringankan gejala yang Rencana terapi:
Eksaserbasi Pasien memiliki riwayat batuk dirasakan oleh pasien yaitu - O2 10lpm/nrm
akut berdahak 10 tahun sesak nafas dan batuk - Nebu combivent + Pulmicort/8jam
Gejala sesak nafas dengan onset akut - OBH syr 3x15cc
Masalah Assessment Plan of Care Rencana Diagnosis
Hipertensi Atas dasar : Mencegah terjadinya Rencana terapi: (menurut dokter muda)
Pasien memiliki riwayat hipertensi kerusakan organ akibat - Amlodipine 1 x 10mg
yang tidak terkontrol hipertensi tidak terkontrol
Rencana edukasi:
TD target < 150/90 - Diet rendah garam
- Penggunaan obat secara rutin
Masalah Assessment Plan of Care Rencana Diagnosis
TB Paru Atas dasar : Melanjutkan pengobatan Rencana terapi: (menurut dokter muda)
putus obat Riwayat penggunaan OAT dan putus dengan OAT kategori 2 - Fase intensif :
pengobatan 2(HRZE)S
- Fase lanjutan
5(HR)3E3

Rencana edukasi:
- Mengedukasi untuk penggunaan masker
dalam kegiatan sehari-hari
- Mengedukasi untuk penggunaan obat
secara rutin tanpa putus obat
TERIMA KASIH