Morning Report

Pembimbing: dr. Rooseno, Sp.THT-KL

Oleh: Kelompok C29 SMF Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

RSU Haji Surabaya
2018

1
 Tinjauan Kasus

OMSK

2
3 IDENTITAS

Nama : TN. Dhowi

Usia : 31 th

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Menur 2/83, Surabaya

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2019

 4 Anamnesis

Keluhan Utama
Hidung terasa bau
RPS

Pasien datang ke poli THT RSU Haji Surabaya 1 minggu yang lalu dengan
keluhan hidung terasa bau, keluar cairan seperti nanah dan kental seperti
umbel, kalau di sisi kan keluar. Terasa seperti cairan ada yang mengalir di
tenggorokan. Nyeri (+), pusing jarang, bau hanya di hidung kiri, kambuh
terutama karena makan minuman yang dingin, membaik ketika di beri
obat amoxicillin dan tremenza.
 5 Anamnesis

RPS

– Saat ini gigi bolong dan terasa sakit, pasien mengatakan

penyebab kambuhnya karena gigi yang berlubang
– Demam kadang-kadang tapi saat ini sudah tidak demam lagi
– Pilek (-), batuk (-), nyeri telan (-), nyeri telinga (-), tinnitus (-)
 6 Anamnesis

RPD

• Irigasi sinus 2017 (+)

• Hipertensi (-), DM (-)
• Riwayat trauma (-)
• Alergi (-)
 7 Anamnesis

RPK

• DM (-)
• Hipertensi
• Sakit telinga seperti ini (-)
 8 Anamnesis

R. Sosial

• Merokok (-)
• Suka makan dan minuman dingin
 Pemeriksaan
Fisik

9
10 PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis : Telinga

▪ Preaurikula

Dextra Sinistra

Warna Coklat Coklat

Bentuk Normal Normal
Edema - -
Hiperemi - -
Tumor / Massa - -
Fistula - -
Abses - -
11 PEMERIKSAAN FISIK

▪ Aurikula
Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Edema - -
Hiperemi - -
Luka - -
Nyeri tekan tragus - -
Nyeri tarik aurikula - -
12 PEMERIKSAAN FISIK

▪ Retroaurikula

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Edema - -
Hiperemi - -
Luka - -
Massa - -
Nyeri tekan mastoid - -
13 PEMERIKSAAN FISIK

▪ Meatus Akustikus Eksternus

Sekret

Dextra Sinistra
DEXTRA
Bentuk Normal Normal
Edema - -
SINISTRA Hiperemi - -
Serumen - -
Sekret - -
Dbn Bau - -
Corpus alienum - -
Granulasi - -
Furunkel - -
 14 PEMERIKSAAN FISIK
▪ Membran timpani
DEXTRA
Dextra Sinistra

Intak Intak intak

Perforasi - -
Sekret - -
SINISTRA
Edema - -
Hiperemi - -
Retraksi - -
Bombans - -
Sikatrik - -
Reflek cahaya + +
Kolesteatom - -
15 HIDUNG

– Inspeksi
Dextra Sinistra

Deformitas - -
Sadle nose - -
Maserasi - -
Luka - -
Edema - -
Hiperemi - -
16

– Palpasi: dalam batas normal

Dextra Sinistra

Alanasi dbn dbn

Sinus Maxillaris dbn dbn
Sinus Frontalis dbn dbn
Sinus Etmoidalis anterior dbn dbn
 17 PEMERIKSAAN FISIK

HIPERTROFI (-) ▪ Rinoskopi Anterior

EDEMA (+)
HIPEREMI (+)
Vestibulum nasi Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Edema - -
Hiperemi - -
Maserasi - -
Krusta - -
DEXTRA SINISTRA

Konka nasi inferior Dextra Sinistra

SEPTUM
DEVIASI
(-)
Edema - -
OEDEM (-) OEDEM (-) Hipertrofi - -
PUCAT (-) PUCAT (-)
HIPEREMI (-) HIPEREMI (-)
Atrofi - -
18 PEMERIKSAAN FISIK

▪ Rinoskopi Anterior

Hiperemi - -
Pucat - -
Meatus Nasi Inferior Dextra Sinistra

Sekret - -
Edema - -
Darah - -
Pus - -
Polyp - -
Krusta - -
19 PEMERIKSAAN FISIK

▪ Rinoskopi Anterior

Konka Nasi Media Dextra Sinistra

Edema - -
Hipertrofi - -
Atrofi - -
Hiperemi - -
Pucat - -

Meatus Nasi Media Dextra Sinistra

Sekret - -
Darah - -
Pus - -
20 PEMERIKSAAN FISIK
▪ Rinoskopi Anterior

Polyp - -
Krusta - -

Kavum nasi Dextra Sinistra

Sekret - -
Krusta - -
Corpus alienum - -
Fetor ex nasal - -

Septum nasi Dextra Sinistra

Deviasi - -
21 PEMERIKSAAN FISIK

▪ Rinoskopi Posterior

NORMAL Dextra Sinistra

Koana Normal Normal

Konka inferior Normal Normal
Konka media Normal Normal
Ostium tuba Normal Normal
Nasofaring Normal Normal
Fossa Rosen Muller DBN DBN
Normal Normal
Pemeriksaan Fisik

hidung
– Pilek ka/ki : -/-
– Buntu ka/ki : -/-
sekret -/+
berbau -/+
- Bersin -/-
- Epistaksis -/-
- Anosmia -/-
- Sakit kepala -/-
- Sakit di hidung -/+
- Keluhan -
 23 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis : Tenggorokan

Bibir Normal , mukosa licin

Mulut Normal , mukosa licin , stomatitis (-)
Gigi Berlubang (-)

T1/T1 Gusi Normal , hiperemi (-), edema (-)

Palatum Mole Normal, hiperemi (-)
Palatum durum Normal , hiperemi (-)
Uvula Normal, lateralisasi (-)
Arkus Normal, simetris
Pemeriksaan Fisik
tenggorok

– Sakit menelan –
– Trismus –
– Ptialismus –
– Panas sering sering –
– Sakit kepala –
– Rasa ngganjel –
– Rasa mukus + (post nasal drip)
– Keluhan lain -
25 PEMERIKSAAN FISIK

Faring Dextra Sinistra Tonsil Dextra Sinistra

Hiperemi Tidak ada Tidak ada Ukuran To To

Edema Tidak ada Tidak ada Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Granulasi Tidak ada Tidak ada Massa Tidak ada Tidak ada
Detritus Tidak ada Tidak ada
Pseudomembran Tidak ada Tidak ada
Luka Tidak ada Tidak ada
Kripte Tidak ada Tidak ada
26 PEMERIKSAAN FISIK
▪ Laringoskop Indirek

Dextra Sinistra

Korda vokalis Normal Normal

Komisura anterior Normal Normal
Komisura posterior Normal Normal
Massa Normal Normal
Kelemahan otot Normal Normal
27 PEMERIKSAAN FISIK
▪ Pembesaran KGB

Dextra Sinistra

KGB dbn
Pembesaran Normal Normal
Maserasi Tidak ada Tidak ada
Luka Tidak ada Tidak ada
28 PEMERIKSAAN PENUNJANG

– Foto polos Waters : terdapat perselubungan pada sinus maksilaris sinistra

– Foto thorax : dbn
– Foto panoramic : dbn
29 DIAGNOSIS

- Rhinosinusitis maksilaris sinistra

30 PLANNING DIAGNOSIS

• Pemeriksaan Pre-Op : Lab DL, SGOT/SGPT, BUN/SC, Faal

Hemostasis (Clotting Time, Bleeding time, pTT, apTT), SGOT SGPT,
BUN, S.C, GDA, GDP , GD2PP, Hbs Ag, anti HIV
31 PLANNING TERAPI

• Konservatif :
o Ceftriaxon
o Amiparen
o Sufratulle
o Dexmethason
o Asam traneksamat
• Bedah :
 32 RESUME

– Tn. D, 31 tahun, hidung terasa bau, keluar cairan seperti nanah dan kental seperti umbel, kalau di
sisi kan keluar. Terasa seperti cairan ada yang mengalir di tenggorokan. Nyeri (+), pusing jarang,
bau hanya di hidung kiri, kambuh terutama karena makan minuman yang dingin, membaik ketika
di beri obat amoxicillin dan tremenza.
– Saat ini gigi bolong dan terasa sakit, pasien mengatakan penyebab kambuhnya karena gigi yang
berlubang
33 RESUME

– Dari pemeriksaan fisik didapatkan

– Telinga: dbn
– Hidung: secret (+) sin, nyeri (+) sin, bau (+) sin
34 PROGNOSIS

Dubia ad bonam
35
TERIMAKASIH