LAPORAN PASIEN MENINGGAL

Jumat, 1 Maret 2019

Identitas Pasien
Inisial : Ny. CT
CM : 1-17-85-49
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Alamat : Montasik

Tanggal Masuk : 11-02-2019

Tanggal Meninggal : 23-02-2019

Durasi Rawatan Aqsha 3 : 12 hari

 Ny. CT, 59 Tahun

Laporan Pasien Meninggal

Dokter Ruangan I : dr. Wahyu Budi Pratama
Dokter Ruangan II : dr. Munawwarah

COW I : dr. Andi Suryawan

COW II : dr. Rahmi Juniar

Divisi IPD yang Mengikuti : HOM

Bagian THT
Keluhan Utama : Benjolan di leher sejak 20 hari SMRS
 Ny. CT, 59 Tahun
ANAMNESIS

- Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher yang dirasakan sejak 20 hari SMRS
- Benjolan semakin lama semakin bertambah banyak dan terasa nyeri. Benjolan di
leher sebelah kiri pecah dan menjadi luka yang mengeluarkan darah.
- Sulit menelan dikeluhkan sejak 2 minggu SMRS. Pasien awalnya sulit menelan
makanan padat diikuti makanan cair sejak 1 minggu terakhir.
- Pasien juga mengeluhkan kadang sesak nafas.
- Demam dikeluhkan sejak 3 bulan SMRS, demam naik turun. Demam tidak terlalu
tinggi.
- Batuk tidak dikeluhkan.
- Penurunan BB (+) sekitar 10 kg dalam 3 bulan terakhir.
- BAB dan BAK dbn.
- Pasien merupakan pasien limfoma non Hodgkin yang telah menjalani kemoterapi 6
siklus. Kemoterapi terakhir pada tanggal 12/12/2018 dengan regimen ICE Mesna.
- RPD: Hipertensi dan Diabetes Mellitus tidak ada
 Ny. CT, 59 Tahun

Penunjang

Laboratorium 11/2/2019
- Hb/L/Tr : 11,2/7,2/280
- MCV/MCH/MCHC : 92/33/36
- Diftel : 0/1/0/77/9/13
- GDS : 87
- Ur/Cr : 118/1,41
- Na/K/Cl : 139/3,4/87
 Histopatologi (RSUZA)
21 Desember 2018
• Lokalisasi : Dilakukan FNAB pada massa ukuran 1x1 cm a/r
colli dextra didapatkan aspirat 1 tetes darah
• Mikroskopis : Pada sediaan apus tampak sel-sel limfosit
maligna. Sel dengan inti bulat, kromatin kasar, sitoplasma
eosinofilik. Tampak sel degenerated.
• Kesimpulan : C5, Malignan smear, Non Hodgkin Lymphoma
Foto Toraks RSUZA tgl 11 Februari
2019
Kesimpulan
Cor dan Pulmo dalam batas normal
Limfadenopati perihiler kanan dan
kiri
Ro Cervical Ap/Lat
• Kesimpulan
• Soft tissue massa
regio colli yang
mendorong trakea
ke kanan
CT Scan Nasopharing, Thorax
non kontras dan kontras
• Kesimpulan
• Limfadenopati multiple di
regio colli sisi kanan kiri,
submandibular,
submentalis, paratrakea,
hilus dan para aorta
• Penebalan nasofaring
orofaring sisi kanan dd
massa
• Nodul tiroid kiri dan isthmus
• Fistel trakeoesofageal
• Efusi pleura kanan kiri dan
fibrosis paru kiri
 Ny. CT, 59 Tahun

EKG 11/2/2019

Kesimpulan: sinus ritme 87 x/menit

 IGD 1 RSUZA/Tim Jaga (tgl 11/02/2019, pkl. 07.30 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O A P
- Benjolan dileher VS: 1. NHL relaps Terapi/
- Sulit menelan - KU sedang - Bedrest
- Demam naik turun - Kes : Compos mentis -Diet sonde 6x200 cc 200
- Penurunan BB - TD : 120/70 mmHg kkal/kali
- N : 100 x/i -IVFD NaCl 0,9% 1 fls 10 tetes/
- RR : 20 x/i menit
- T : 36,7 ‘C - IV omeprazole 40 mg/12 jam
- IV Cefoperazone sulbactam1
PF: gr/ 8 jam
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-, - Sukralfat syr 3xCI
sklera ikterik -/-
- THM : leukoplakia (-) 2. High risk trombosis - SC Arixtra 2,5 cc/hari
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli,
6x6 cm, 10,10 cm, 3x3 cm Planning:
- Thorax : simetris , retraksi (-) - DR
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-) - Ur/cr/elektrolit
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-) - Ro Thorax
- Abd : - PT, aPTT
I : soepel - EKG
P : Hepar teraba 2 jari BAC, - Konsul HOM
permukaan rata, konsistensi lunak,
tepi tajam, NT (-)
P : Shifting dullnes (-)
A : Peristaltik (+) normal
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-)
Dr. Meta
 Aqsha 3/DPJP IPD (tgl 11/02/2019, pkl. 16.00 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O A P
- Benjolan dileher VS: 1. NHL relaps Terapi/
- Sulit menelan - KU sedang - Bedrest
- Kes : Compos mentis -Diet sonde 6x200 cc 200
- TD : 100/80 mmHg kkal/kali
- N : 88 x/i -IVFD NaCl 0,9% 1 fls 10 tetes/
- RR : 20 x/i menit
- T : 36,7 ‘C - IV omeprazole 40 mg/12 jam
- IV Cefoperazone sulbactam1
PF: gr/ 8 jam
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-, - Sukralfat syr 3xCI
sklera ikterik -/-
- THM : leukoplakia (-) 2. High risk trombosis - SC Arixtra 2,5 cc/hari
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli,
6x6 cm, 10,10 cm, 3x3 cm Planning:
- Thorax : simetris , retraksi (-) - Ro Thorax susul hasil
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-) - PT, aPTT
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-) - LDH, asam urat, albumin
- Abd :
I : soepel
P : Hepar teraba 2 jari BAC,
permukaan rata, konsistensi lunak,
tepi tajam, NT (-)
P : Shifting dullnes (-) Dr. wahyu/ dr Andi
A : Peristaltik (+) normal
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-)
 Aqsha 3/DPJP IPD (tgl 12/02/2019, pkl. 07.00 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O
- Sulit menelan VS:
- KU sedang
- Kes : Compos mentis
- TD : 140/100 mmHg
- N : 84 x/i
- RR : 20 x/i
- T : 36,5 ‘C
PF:
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-,
sklera ikterik -/-
- THM : leukoplakia (-)
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli,
6x6 cm, 10,10 cm, 3x3 cm
- Thorax : simetris , retraksi (-)
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-)
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-)
- Abd :
I : soepel
P : Hepar teraba 2 jari BAC,
permukaan rata, konsistensi lunak,
tepi tajam, NT (-)
P : Shifting dullnes (-)
A : Peristaltik (+) normal
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-)
A P
1. NHL relaps Terapi/
- Bedrest
-Diet sonde 6x200 cc 200
kkal/kali
-IVFD Clinimix+ clinoleic 1 fls/hari
20 tts/menit
IVFD Dex 5% 1 fls/ hari 20
tts/menit
- IV omeprazole 40 mg/12 jam
- IV Cefoperazone sulbactam1
gr/ 8 jam
- Sukralfat syr 3xCI
2. High risk trombosis - SC Arixtra 2,5 cc/hari
Planning:
- Ro Thorax susul hasil
- PT, aPTT
- LDH, asam urat, albumin
- Konsul THT sewaktu untuk
pemasangan NGT

Dr. wahyu/ dr Andi

 AQSHA 3/LAB (tgl 12/02/2019, pkl. 16.00 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O A P
Lab 12/02/2019

Alb: 3,44
SGOT: 148
SGPT: 26
LDH 738
Asam urat 11,6

Dr Wahyu/ dr Andi
 Aqsha 3/DPJP IPD (tgl 13-14/02/2019, pkl. 07.00 WIB)
S O
- Sulit tidur
- Nyeri daerah leher
Ny. CT, 59 Tahun
A P
VS: 1. NHL relaps Terapi/
- KU sedang - Bedrest
- Kes : Compos mentis - O2 2-4 liter/menit
- TD : 140/100 mmHg -Diet sonde 6x200 cc 200
- N : 84 x/i kkal/kali
- RR : 20 x/i -IVFD Clinimix+ clinoleic 1 fls/hari
- T : 36,5 ‘C 20 tts/menit
IVFD Dex 5% 1 fls/ hari 20
PF: tts/menit
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-, - IV omeprazole 40 mg/12 jam
sklera ikterik -/- - IV Cefoperazone sulbactam1
- THM : leukoplakia (-) gr/ 8 jam
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli, - IV metilprednisolon 125
6x6 cm, 10x10 cm, 3x3 cm mg/12 jam
- Thorax : simetris , retraksi (-) - Sukralfat syr 3xCI
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-)
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-) 2. High risk trombosis - SC Arixtra 2,5 cc/hari
- Abd :
I : soepel Planning:
P : Hepar teraba 2 jari BAC, - Folket/4 jam
permukaan rata, konsistensi lunak, - KGD/6 jam
tepi tajam, NT (-) - Urinalisa
P : Shifting dullnes (-) - DR, Ur, Cr, Elektrolit, Albumin
A : Peristaltik (+) normal
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-)
Dr. wahyu/ dr Andi
 Aqsha 3/THT(tgl 14-15/02/2019, pkl. 07.00 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O A P
- Sulit menelan, sesak nafas (-) VS: 1. Impending OSNA Terapi/
- KU sedang Ec NHL -Sesuai DPJP
- Kes : Compos mentis -Stop Antikoagulan
- TD : 110/70 mmHg
- N : 84 x/i Planning:
- RR : 20 x/i Trakeostomi
- T : 36,5 ‘C T3, T4, TSHs

PF:
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli,
6x6 cm, 10x10 cm, 3x3 cm

Dr. Damayanti
 AQSHA 3/LAB (tgl 15/02/2019, pkl. 16.00 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O A P
Lab 15/02/2019

Ur/cr: 16/ 1,09

Na/K/Cl : 141/ 3,3/100

Dr Wahyu/ dr Andi
 Aqsha 3/DPJP IPD (tgl 16-17/02/2019, pkl. 07.00 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O A P
- Susah tidur VS: 1. NHL relaps Terapi/
- Nyeri di leher - KU sedang - Bedrest
- Kes : Compos mentis - O2 2-4 liter/menit
- TD : 130/90 mmHg -Diet sonde 6x200 cc 200
- N : 84 x/i kkal/kali
- RR : 20 x/i -IVFD Clinimix+ clinoleic 1 fls/hari
- T : 36,5 ‘C 20 tts/menit
- VAS: 4-5 IVFD Dex 5% 1 fls/ hari 20
tts/menit
PF: - IV omeprazole 40 mg/12 jam
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-, - IV Cefoperazone sulbactam1
sklera ikterik -/- gr/ 8 jam
- THM : leukoplakia (-) - IV tramadol 50 mg/8jam
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli, - Metilprednisolon 2x16 mg
6x6 cm, 10x10 cm, 3x3 cm - Sukralfat syr 3xCI
- Thorax : simetris , retraksi (-)
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-) 2. High risk thrombosis - SC Arixtra 2,5 cc/haristop
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-)
- Abd : 3. Impending OSNA
I : soepel
P : Hepar teraba 2 jari BAC,
permukaan rata, konsistensi lunak,
tepi tajam, NT (-) Planning:
P : Shifting dullnes (-) Trakeostomi
A : Peristaltik (+) normal
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-)

Dr. wahyu/ dr Andi

 Aqsha 3/DPJP IPD (tgl 18-20/02/2019, pkl. 07.00 WIB) Ny. CT, 59 Tahun

S O A P
- Nyeri di leher VS: 1. NHL relaps Terapi/
- Sesak nafas (-) - KU sedang - Bedrest
- Kes : Compos mentis -Diet sonde 6x200 cc 200
- TD : 110/80 mmHg kkal/kali
- N : 84 x/i -IVFD Clinimix+ clinoleic 1 fls/hari
- RR : 20 x/i 20 tts/menit
- T : 36,5 ‘C IVFD Dex 5% 1 fls/ hari 20
tts/menit
PF: - IV omeprazole 40 mg/12 jam
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-, - IV Cefoperazone sulbactam 1
sklera ikterik -/- gr/ 8 jam
- THM : leukoplakia (-) - MST 2x15 mg
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli, - Metilprednisolon 2x8 mg
6x6 cm, 10x10 cm, 3x3 cm - Sukralfat syr 3xCI
- Thorax : simetris , retraksi (-)
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-) 2. Impending OSNA Trakeostomi
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-)
- Abd : 3. High Risk Trombosis
I : soepel
P : Hepar teraba 2 jari BAC, 4. Hipokalemia Ringan KSR 1x600
permukaan rata, konsistensi lunak,
tepi tajam, NT (-) Planning:
P : Shifting dullnes (-) - Konsul ulang THT
A : Peristaltik (+) normal - CT scan Nasofaring dan Thorax
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-) non kontras dan kontras

dr. Muna/ dr Rahmi

 Aqsha 3/DPJP IPD (tgl 21/02/2019, pkl. 07.00 WIB)
S O
- Nyeri di leher berkurang
- Sesak nafas (-)
Ny. CT, 59 Tahun
A P
VS: 1. NHL relaps Terapi/
- KU sedang - Bedrest
- Kes : Compos mentis - O2 2-4 liter/menit
- TD : 140/100 mmHg -Diet sonde 6x200 cc 200
- N : 84 x/i kkal/kali
- RR : 20 x/i -IVFD Clinimix+ clinoleic 1 fls/hari
- T : 36,5 ‘C 20 tts/menit
IVFD Dex 5% 1 fls/ hari 20
PF: tts/menit
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-, - IV omeprazole 40 mg/12 jam
sklera ikterik -/- - IV Cefoperazone sulbactam1
- THM : leukoplakia (-) gr/ 8 jam
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli, - Metilprednisolon 2x8 mg
6x6 cm, 10x10 cm, 3x3 cm - Sukralfat syr 3xCI
- Thorax : simetris , retraksi (-)
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-) 2. Impending OSNA Trakeostomi
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-) 3. High risk thrombosis
- Abd : 4. Hipokalemia ringan KSR 1x600 mg
I : soepel
P : Hepar teraba 2 jari BAC, Planning:
permukaan rata, konsistensi lunak, - CT scan Nasofaring dan Thorax
tepi tajam, NT (-) non kontras dan kontras
P : Shifting dullnes (-) - Join conference bersama THT,
A : Peristaltik (+) normal BTKV, B. onko, Radiologi
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-)
dr. Muna/ dr Rahmi
 Aqsha 3/DPJP IPD (tgl 22/02/2019, pkl. 07.00 WIB)
S O
- Post trakeostomi
- Perdarahan (+) minimal
- Nyeri (+)
- Sesak nafas (-)
Ny. CT, 59 Tahun
A P
VS: 1. NHL relaps Terapi/
- KU sedang - Bedrest
- Kes : Compos mentis - O2 2-4 liter/menit
- TD : 110/70 mmHg -Diet sonde 6x200 cc 200
- N : 84 x/i kkal/kali
- RR : 20 x/i -IVFD Clinimix+ clinoleic 1 fls/hari
- T : 36,5 ‘C 20 tts/menit
IVFD Dex 5% 1 fls/ hari 20
PF: tts/menit
- Mata : Konjuc palp inf pucat-/-, - IV omeprazole 40 mg/12 jam
sklera ikterik -/- - IV Cefoperazone sulbactam1
- THM : leukoplakia (-) gr/ 8 jam
- Leher : Pembesaran KGB a/r colli, - Metilprednisolon 2x8 mg
6x6 cm, 10x10 cm, terpasang - Sukralfat syr 3xCI
trakeostomi
- Thorax : simetris , retraksi (-) 2. Impending OSNA post IV transamin 500 mg/8jam
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-), wh (-/-) trakeostomi
- Cor : Bj I > Bj II, bising (-) 3. High risk thrombosis
- Abd : 4. Hipokalemia ringan KSR 1x600 mg
I : soepel
P : Hepar teraba 2 jari BAC,
permukaan rata, konsistensi lunak, Planning:
tepi tajam, NT (-) - Evaluasi trakeostomi: secret
P : Shifting dullnes (-) dan perdarahan
A : Peristaltik (+) normal
- Ekst : Edem atas (-/-), bawah (-/-)
dr. Muna/ dr Rahmi
 Aqsha 3/Tim jaga (tgl 23/02/2019, pkl. 01.15 WIB)
S O
- Penurunan kesadaran tiba- VS:
tiba - Kes : Coma
- Henti nafas - TD : Tidak terukur
- N : Tidak teraba
- RR :0
- T : Afebris
PF
- Pupil: dilatasi maksimal
Ny. CT, 59 Tahun
A P
1. NHL relaps Terapi/
2. Impending OSNA post - Pasien dinyatakan meninggal di
trakeostomi hadapan keluarga, dokter, dokter
3. High risk thrombosis muda dan perawat
4. Hipokalemia ringan
COD: emboli paru
dr. Akmal/dr Emier/dr Tambunta
 Ny. CT, 59 Tahun

Tingkat kesadaran
Tanggal Kesadaran
11/02/2019 Compos mentis
12/02/2019 Compos mentis
13/02/2019 Compos mentis
14/02/2019 Compos mentis
15/02/2019 Compos mentis
16/02/2019 Compos mentis
17/02/2019 Compos mentis
18/02/2019 Compos mentis
19/02/2019 Compos mentis
20/02/2019 Compos mentis
21/02/2019 Compos mentis
22/02/2019 Compos mentis
23/02/2019 Coma
 Laboratorium Ny. CT, 59 Tahun

11/2/19 15/2/19 Nilai Normal Satuan

Hb 11,9 10,1 14,0 - 17,0 g/dL

Ht 33 30 45 - 55 %

Eritrosit 3,6 3,1 4,7 - 6,1 103/mm

Trombosit 280 175 150 - 450 103/mm

Leukosit 7,2 6,6 4,5 - 10,5 103/mm

MCV 92 98 80 - 100 fl

MCH 33 33 27 - 31 pg

MCHC 36 34 32 - 36 %

Eosinofil 0 0 0-6 %

Basofil 1 0 0-2 %

Netrofil Batang 0 0 2-6 %

Netrofil Segmen 77 87 50 - 70 %

Limfosit 9 7 20 - 40 %

Monosit 13 6 2-8 %
 Lab 11/2/19 12/2/19 15/2/19 20/2/19 Nilai Satuan
Normal
GDS 87 <200 mg/dL
Ureum 118 116 13-43 mg/dl
Creatinin 1,41 1,09 0,51-0,95 mg/dl

Natrium 139 141 150 - 450 103/mm

Kalium 3,4 3,3 4,5 - 10,5 103/mm

Clorida 87 100 80 - 100 fl

SGOT 148 <31 U/L
SGPT 26 <34 U/L
LDH 738

Albumin 3,44 3,47 32 - 36 %

Asam 11,8 2,6-6,0 mg/dl
Urat
Free T4 5,34 9-20 Pmol/L
TSHs 0,854 32 - 36 %
 Lab 15/2/19 Nilai Normal Satuan

PT 12,7 9,3-12,4 detik

Kontrol 10,6 detik
INR 1,19 <1,5
aPTT 38,2 29,0-40,2 detik
Kontrol 36,7 detik
Rasio aPTT 1,04
Bil. direct 0,27 <0,52 mg/dL
Bil. indirect 0,47
Bil total 0,74 0,3-1.2 mg/dL
TERIMA KASIH