CASE REPORT

EFUSI PLEURA ET CAUSA TUBERKULOSIS PARU

 Chief Complaint

Present Illness History

Past Illness History
 PHYSICAL EXAMINATION

General Status

Vital Status
 PHYSICAL EXAMINATION

Kepala & Leher

 PHYSICAL EXAMINATION

Paru
PHYSICAL EXAMINATION

Jantung
PHYSICAL EXAMINATION

Abdomen

Extremity
LABORATORY FINDINGS (16/07/2016)
TEST RESULT Normal value

RBC 6,05x106/l 4,50-6,50x106/l

WBC 15x103 /l 4,0-10,0 x 103 /l

HGB 13,8 g/dl 14,0-18,0 g/dl

HCT 42,6 % 40,0-54,0 %

PLT 517 x 103 /l 150-400 x 103 /l

MCV 70 fL 80,0 – 97,0 fL

MCH 22,8 pg 26,5 – 33,5 pg

MCHC 32,4 g/dL 31,5 – 35,0 gr/dl

Neutrofil 81,3 % 52,0 – 75,0 %

Lymphosit 11,8 % 20,0 – 40,0 %

Monosit 5,0 x 103 /l 2,00 – 8,00 x 103 /l

Eosinofil 1,3 x 103 /l 1,00 – 3,00 x 103 /l

Basofil 0,6 x 103 /l 0,00 – 0,10 x 103 /l

LABORATORY FINDINGS (16/07/2016)
Kimia Darah 28/08/2017

Glukosa
GDS 192 mg/dl

Fungsi ginjal
20 mg/dl
Ureum
0,47 mg/dl
Kreatinin

Fungsi Hati
17 U/L
SGOT
22 U/L
SGPT
6.8 g/dl
Protein Total
4.0 g/dl
Albumin
2.8 g/dl
Globulin
245 u/L
LDH
Elektrolit

Natrium 145 mmol/l

Kalium 4,2 mmol/l

Klorida 100 mmol/l

FOTO THORAX AP
HASIL PEMERIKSAAN SPUTUM

Tes Hasil
Pewarnaan BTA 1 Negatif

Pewarnaan BTA 2 Negatif

Pewarnaan BTA 3 Negatif

 Hasil Pemeriksaan Analisis Cairan Pleura (28/08/2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna Coklat Kemerahan Jernih/tidak berwarna
Volume 12 1-10
Bekuan Ada Tidak ditemukan
Berat Jenis 1.020 < 1.08
pH 8.0
Rivalta + -
Glukosa 180 <200
Protein 4900 <3000
LDH 265 100-190
Sel 17.680
Hitung jenis PMN: 20%, MN: 80% Neutrofil <25%
 FOLLOW UP (29/08/2017)

Rencana:

O: KU: Sakit sedangoverweight/GCS 15 Terapi:

 FOLLOW UP (29/08/2017)

Rencana:

Laboratorium:
WBC: 15.000/uL
Hb: 13,9 gr/dl
Neut: 81,3%
Na/K/Cl: 145/4,2/100
GOT/GPT: 17/22
Foto Thorax:
Efusi pleura sinistra Terapi:

A: Efusi pleura sinistra ec. susp. TB Paru

Hipertensi Grade II
FOLLOW UP (30/08/2017)

Terapi:
FOLLOW UP (31/08/2017)

Terapi:
FOLLOW UP (1/09/2017)

Terapi:
No. Masalah Berdasarkan Rencana Terapi /
Diagnostik
1 Efusi Pleura Hal ini didasarkan pada Rencana Diagnostik:
Sinistra gejala klinis sesak sejak 2 - Torakosintesis
minggu terakhir dan - Pemeriksaan sitologi
memberat 1 minggu cairan pleura, smear BTA
terakhir, pada pemeriksaan dan pewarnaan gram
fisik ditemukan pergerakan - Foto thorax
dinding dada sinistra
tertinggal, suara napas Terapi awal:
hemitoraks sinistra menurun, -Evakuasi cairan pleura
dan vokal fremitus sinistra
menurun. Hasil foto thorax
menunjukkan efusi pleura
sinistra.
2 Suspek Malignancy Hal ini didasarkan atas Rencana Diagnostik:
gejala klinis batuk sejak 2 - Kultur sputum BTA dan sensitivitas
bulan dan memberat 2 antibiotik
minggu terakhir, disertai
Terapi awal:
lendir dan bercak darah.
Ada sesak sejak 2 minggu
terakhir dan memberat 1
minggu terakhir. Riwayat
penurunan berat badan
ada 5 kg dalam 1 bulan
terakhir. Pada pemeriksaan
fisis ditemukan ronkhi pada
apeks paru. Hasil
laboratorium WBC 15.000/ul
dengan neutrofil 81,3%,
menunjukkan infeksi akut.

3 Hipertensi Grade II Hal ini ditegakkan Terapi awal:

berdasarkan anamnesis
pasien yang menyatakan
riwayat hipertensi, dan
pemeriksaan fisik tekanan
darah 150/100 mmHg
Candesartan 8 mg/24 jam/oral
Rencana terapi:
Edukasi diet rendah garam dan
modifikasi gaya hidup
 29/08/2017
Sesak (+), batuk darah (+)

Lab:
WBC: 15.000/uL
Hb: 13,9 gr/dl
Neut: 81,3%
30/09/2017
Na/K/Cl: 145/4,2/100
Sesak (+), batuk (+)
GOT/GPT: 17/22
Telah dilakukan 31/09/2017 01/09/2017
Foto Thorax:
torakosintesis untuk Tidak ada perbaikan dari Tidak ada perbaikan dari
Efusi pleura sinistra
terapeutik gejala gejala