TUGAS MINICEX

DISUSUN OLEH

WILDAN

Preseptor :
dr.Yanuar Dzulfikar, Sp.M

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSUD AL IHSAN BANDUNG
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. X
• Usia : 58 tahun
• Alamat : baleendah
• Pekerjaan :Guru
• Status pernikahan : Sudah menikah
• Tanggal pemeriksaan : 24 Maret 2019
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Penglihatan buram pada kedua mata.
Anamnesa Khusus :
Seorang pasien laki-laki datang ke poli mata RSUD Al-Ihsan dengan
keluhan penglihatan mata sebelah kanan buram sejak satu bulan yang lalu
diikuti oleh mata kiri yang buram seminggu kemudian. Keluhan ini dirasakan
secara perlahan, terus menerus dan semakin memburuk dibandingkan saat
pertama kali yaitu pada satu tahun yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan penglihatannya seperti ada kabut atau asap
yang menghalangi. Pasien merasa silau saat terkena cahaya matahari dan
melihat lebih jelas pada malam hari dibandingkan siang hari. Pasien tidak
menggunakan kacamata. Pasien menyangkal adanya penglihatan ganda dan
perubahan warna putih menjadi kuning ataupun hitam menjadi abu-abu.
 Pasien menyangkal adanya nyeri dan pegal pada mata serta tidak
ada penglihatan seperti melihat pelangi tetapi pasein mengeluhkan adanya
nyeri kepala. Pasien juga mengatakan tidak ada penurunan lapang pandang
ataupun melihat seperti dalam terowongan.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma dan juga operasi mata.
Pasien juga menyangkal memiliki riwayat mata merah berulang.Tetapi
memiliki riwayat mata perih pada mata kanan yang diobati dengan obat
tetes mata dari dokter . Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang
sama. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tetapi tidak ada
riwayat hipertensi. Pasien sudah merokok sejak berumur 15 tahun sampai
sekarang. Pasien menyangkal memiliki riwayat mengonsumsi jamu dan
obat steroid. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat.
STATUS GENERAL

Keadaan umum : Composmentis, tampak sakit ringan

Tanda Vital :
• Tekanan darah = 160/80 mmHg
• Laju nadi = 80x/min
• Laju respirasi = 20x/min
• Suhu = afebris
STATUS
OFTALMOLOGIS
PEMERIKSAAN OD OS
Pemeriksaan Visus 1/300 0,1
Visus
Keseimbangan Otot Bola Mata
Tes Hirschberg Ortotropia
Tes Cover Uncover Ortoforia
Duksi Duksi baik ke segala arah
Versi Versi baik ke segala arah

Eksternal Mata
 Palpebra superior Koloboma (-) Koloboma (-)
Epikantus (-) Epikantus (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Lagophtalmus (-) Lagophtalmus (-)
Pseudoptosis (-) Pseudoptosis (-)
 Palpebra inferior Koloboma (-) Koloboma (-)
Epikantus (-) Epikantus (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Bleparofimosis (-) Bleparofimosis (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Lagophtalmus (-) Lagophtalmus (-)
Pseudoptosis (-) Pseudoptosis (-)

 Silia Madarosis (-) Madarosis (-)

Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Districhiasis (-) Districhiasis (-)

 Apparatus lakrimalis Alakrimasi (-) Alakrimasi (-)

Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Epifora (-) Epifora (-)
Mucocele (-) Mucocele (-)
Fistula (-) Fistula (-)
 Konjungtiva tarsalis superior Folikel (-) Folikel (-)
Papil (-) Papil (-)
Cobble stone (-) Cobble stone (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Pseudomembran (-) Pseudomembran (-)
Bleeding (-) Bleeding (-)
 Konjungtiva tarsalis inferior Folikel (-) Folikel (-)
Papil (-) Papil (-)
Cobble stone (-) Cobble stone (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Pseudomembran (-) Pseudomembran (-)
Bleeding (-) Bleeding (-)
 Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Selaput (-) Selaput (-)
Pseudopterygium (-) Pseudopterygium (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Bleeding (-) Bleeding (-)
 Kornea Mikrokornea (-) Mikrokornea (-)
Megalokornea (-) Megalokornea (-)
Keratokonus (-) Keratokonus (-)
Keratoglobus (-) Keratoglobus (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Nebula (-) Nebula (-)
Makula (-) Makula (-)
Leukoma (-) Leukoma (-)
Keratic precipitat (-) Keratic precipitat (-)
 Bilik mata depan Sedang, jernih Sedang, jernih
Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Sel (-) Sel (-)
Flare (-) Flare (-)

 Iris Iris Bombe (-) Iris Bombe (-)

Iris Tremulans (-) Iris Tremulans (-)
Heterochromia (-) Heterochromia (-)
Sinekia (-) Sinekia (-)
Warna : coklat kehitaman Warna : coklat kehitaman
Bentuk : reguler Bentuk : reguler

 Pupil Refleks +/+ cepat (isokor)

Bulat
Ø 5 mm

 Lensa keruh, Shadow test (+) keruh,

Shadow Test (+)

 TIO Normal Normal

RESUME
• Tn. IR 48 tahun datang ke poli mata RSUD Al-Ihsan dengan keluhan penglihatan buram pada mata
kanan dan kiri. Keluhan ini dirasakan secara perlahan, terus menerus dan semakin memburuk
dibandingkan saat pertama kali. Keluhan juga disertai sering merasa silau pada siang hari dan
merasa nyaman ketika sore dan malam hari dan pasien menyangkal adanya second sight. Pasien
memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus. Pasien sudah merokok sejak berumur 15 tahunsampai
sekarang.

• Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan

• Keasadaran : Compos Mentis

• Tanda Vital : hipertensi saat pemeriksaan

Status Ophtalmologis

• Lensa OD dan OS= Keruh

• Visus: OD : 1/ 300

• OS : 0,1
DIAGNOSIS KERJA

• KATARAK SENILIS HYPERMATURE OS &

KATARAK SENILIS MATURE OD DENGAN
FAKTOR RESIKO DM TIPE II DAN MEROKOK
DIAGNOSIS BANDING

• Katarak Senil Immature

• Glaukoma
• Kelainan Refraksi
• Retinopati
USULAN PEMERIKSAAN

• Tes Slit Lamp

• Funduskopi
 RENCANA TERAPI DAN OPERASI

Umum :
Edukasi dan konseling tentang penyakit yang dialami pasien

Khusus :
Operasi katarak dengan teknik Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular dan
pemasangan implantasi lensa sekunder
Pengobatan post op :
Ciprofloxacin 2x 500 mg
Methylprednisolon 1 x 32 mg
LFX ed 6x
P-Pred ed 6x
Eyefresh plus ed 8x
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP

• Follow up pasca operasi dikerjakan dalam 24 jam setelah operasi (untuk

menemukan dan mengatasi komplikasi dini seperti kebocoran luka, hipotonus,
peningkatan TIO, edema kornea dan tanda peradangan)
• Kunjungan kedua, 4-7 hari pasca-operasi untuk menemukan dan mengatasi
komplikasi endoftalmitis.
• Kunjungan selanjutnya bergantung pada kondisi refraksi, fungsi visual dan
medis.