 Keluhan utama

Sesak
 Nama : Tn. A.M
 Usia : 44 tahun
 Alamat : Taman, Sidoarjo
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Tukang parkir
 Agama : Islam
 BB : 110 kg
 TB : 165 cm
 MRS : 19 Februari 2019
 Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1
hari yang lalu. Sesak ditambah berat saat
aktivitas dan tidak membaik saat istirahat.
Keluhan sesak dirasa hilang timbul oleh pasien
sejak 2 minggu lalu, sesak terutama saat
beraktivitas. Namun, sesak berkurang saat
pasien beristirahat. Riwayat batuk (-), pilek (-),
nyeri dada (-), berdebar-debar (-).
 Pasien tidak mengeluh bengkak pada kedua
tangan dan kakinya. Pasien juga mengeluh
badannya terasa lemas sejak 1 hari SMRS.
Lemas tidak berkurang dengan istirahat
maupun pemberian makan. Lemas disertai
pusing. Pasien juga merasa mual, tetapi tidak
sampai muntah dan tidak ada penurunan berat
badan drastis dalam beberapa bulan terakhir.
 Pasien mengetahui bahwa ia memiliki
hipertensi sejak ±1 tahun SMRS. Pasien tidak
kontrol rutin serta tidak minum obat maupun
hipertensi secara teratur sejak 2 bulan terakhir.
 Pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak padat,
warna kecoklatan, BAB hitam (-). BAK jarang
dan sedikit sejak 2 bulan terakhir.
 Riwayat DM (-)
 Hipertensi (+)
 Sakit ginjal disangkal
 Kanker disangkal
• Keadaan umum : lemah
• Kesadaran : compos mentis
• GCS : 4-5-6
• Tanda Vital
• TD : 200/140 mmHg
• Nadi : 110 x/menit
• Suhu : 36,6 0C
• Respiratory Rate : 36 x/ menit
• Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
• Hidung : sekret (-), perdarahan (-)
• Telinga : sekret (-), perdarahan (-)
• Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-),
Sariawan(-), mukosa mulut pucat (+)
• Leher : trakea di tengah, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening,
Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-), heave(-)
Perkusi :
Batas kanan jantung ICS IV parasternal Dextra
Batas kiri jantung ICS V midclavicula Sinistra
Auskultasi:
Suara 1: tunggal regular
Suara 2: tunggal regular
Murmur (-), Gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
retraksi ics (-).
Palpasi : Trakea di tengah +/+
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
• Inspeksi: cembung (+), spider angioma (-),
caput medusa (-)
• Auskultasi: bising usus (+)
• Perkusi: timpani (+), asites (-), shifting dullness
(-), undulasi (-)
• Palpasi: nyeri tekan (-) , distended (-),
meteorismus (-) , Hepatosplenomegaly(-)
• Superior:
Inferior:
• Akral hangat kering
merah -/-
• Akral hangat kering merah
• Edema -/-
-/-
• Jejas -/-
• Edema -/-
• Clubbing finger -/-
• Jejas -/-
• Koilonychia -/-
• Clubbing finger (-)
• Eritema palmaris -/-
• Koilonychia -/-
• Icterus pada telapak
tangan -/-
  Tanggal 17/02/2019

PEMERIKSAAN HASIL

Pemeriksaan Hasil
WBC 15,87 g/dL (4,50-11,50)
GDS 102 (<140)
RBC 4,7 g/dL (4,2-6,1) BUN 35,2 (6,0-23,0)
HGB 12,2 g/dL (12,1-17,6) Creatinin 6,6 (0,7-1,2)
Natrium 139 (148-157)
HCT 35,9 % (37,0-52,0)
Kalium 3.9 (3,5-5,1)
PLT 171.000 (150-403)
Chlorida 96 (98-107)
GFR = (140-44) x 110 = 22
72 x 6,6
 DIAGNOSA KERJA

CKD St IV + Obs Dypsnea + HT

emergency
Dx : Konsul Jantung
Tx : O2 Nasal 4 lpm
IVFD PZ 27 tpm
Injeksi Omeprazole 2x40 mg
Injeksi Ondancetron 2 x 8mg
Injeksi furosemid 3 x 1 ampul