Health Financing System

Oleh : Arief Alamsyah

 SADIKIN

SAKIT DIKIT LANGSUNG MISKIN

Model-model health financing system
 Direct payment (out of pocket system)
 Pasien membayar langsung kepada dokter
 General taxation/General revenue
 Biaya kesehatan gratis karena pelayanan dibayar oleh negara dari
pajak ex : Inggris dengan NHS
 Mandated or compulsory social health insurance
 Negara memberikan mandat pada sebuah badan jaminan sosial untuk
mengumpulkan dana dari masyarakat dan membayarkanya kepada
provider dengan regulasi tertentu
 Private health insurance
 Masyarakat membayar premi pada perusahaan asuransi swasta
dengan skema pertanggungan yang disepakati bersama
Sistem Amerika
 Sebagian besar dikelola swasta (private insurance atau fee
for service)
 Ada kontribusi pemerinta federal lewat medicare (lansia)
dan negara bagian dan federal untuk medicaid (miskin)
 Tidak menganut universal coverage, ada 16,7 persen
penduduk tidak tersentuh asuransi kesehatan
 Ada asuransi kesehatan nirlaba HMO mencover sebagian
kecil penduduk
 Sejak 2010, obamacare (patient protection affordable act)
diluncurkan untuk memberi perlindungan kepada rakyat
yang tidak tercover asuransi dengan memperluas program
medicaid untuk masyrakat miskin
Sistem UK (General Taxation)
 Pembiyaan dan penyediaan kesehatan dilakukan
sepenuhnya oleh pemerinta melalui National Health
Service (NHS)
 Biaya NHS sebagian besar dari pemerintah (85%) melalui
pendapatan pajak (tax)
 Meski pendanaan NHS sentralisitik namun pelayanan
desentralistik (NHS distrik membeli pelayanan RS dan
dokter untuk wilayahnya)
 Kekuatan general practitioner sebagai gate keeper
 GP dibayar kapitasi, dokter spesialis salaries based
Kelebihan dan kekurangan Out of Pocket
System

 Kelebihan :
 Pelayanan “high quality”
 Personalized (masing- masing pasien dapat dilayani sesuai
keinginan dan kemampuan bayarnya)

 Kelemahan :
 Kurang bermartabat bagi dokter (contoh : dokter berfungsi
sebagai kasir, dispensing obat dll)
 Kemungkinan moral hazard dari provider
 Overtreatment
 Supplly induced demand (contoh : penggunaan alat diagnostik mahal
yang berlebihan)
Health Care Financing Players
Kelebihan dan kekurangan Social Insurance
seperti sistem JKN

 Kelebihan :
 Subsidi silang (gotong royong)
 Akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan lebih terjamin
 Kelemahan :
 Underutilization (penurunan kualitas dan fasilitas yang diberikan
kepada pasien)
 Mengurangi independensi dokter untuk melakukan diagnosis
dan treatment
Sistem Kesehatan adalah pilihan sebuah
negara seperti sebuah ideologi

Mana yang lebih sesuai dengan nilai-nilai

bangsa Indonesia ?
Sistem Asuransi Kesehatan (Social and
Private Insurance)

Apakah Asuransi itu?

 Sistim yang mengalihkan resiko perorangan menjadi resiko
kelompok

“The law of the large number”

 Makin banyak jumlah peserta  makin “mudah”
mengelola krn resiko makin kecil
 Kenapa JKN wajib? Alasanya masyarakat Indonesia yang
banyak ini dapat memenuhi hukum diatas
Besaran iuran

 Iuran penerima upah : 5% (3% dari pemberi kerja, 2% dari

pekerja)
 Masyarakat bukan penerima upah :
 Kelas 1 : Rp 80.000,-
 Kelas 2 : Rp 51.000,-
 Kelas 3 : Rp 30.000,-
 PBI : Rp 23.000,- (Dibayar pemerintah)
Model Pembiayaan di era JKN
 Model Kapitasi (untuk PPK 1- Puskesmas/Klinik Pratama)
 Metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana
PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta untuk
pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu
 Model INA –CBGs (Indonesia- Case Based Groups) (Untuk
PPK 2 dan 3- Rumah Sakit)
 Pada sistem ini, pembayaran dilakukan dengan melihat
diagnosis penyakit yang dialami pasien.
 PPK mengajukan klaim besaran dana sesuai diagnosis
tertentu dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap
diagnosis penyakit.
IURAN NON PBI:
PEKERJA DAN
PEMBERI KERJA
Pembayaran
kpd Faskes
Biaya pelayanan Jasa Pelayanan
kesehatan Primer (jasa medik, dll)

B Jasa Sarana
K Biaya
(Obat, BMHP &
P operasional
E Alkes)
J Biaya
S
S Biaya cadangan Pembayaran
Operasional
lainnya
kpd Faskes
Lanjutan

IURAN PBI: APBN

 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
APA DASARNYA?
PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama.
BERAPA BESARANNYA?
PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN I
Puskesmas : Rp 3.000 – Rp 6.000
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI FKTP?

 BERDASARKAN KESEPAKATAN DENGAN ASOSIASI FASKES (di Jatim namanya
PKFI) SESUAI KEPMENKES 455 TAHUN 2013
 BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER UMUM DAN
DOKTER GIGI DI FKTP
 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
KAPAN DIBAYAR?
Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum
pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.
BERAPA DIBAYAR?
 Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan
 Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit
CONTOH:
 Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak
10.000 orang.
 Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa.
 Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan
 Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah
= jumlah peserta x besaran kapitasi
= 10.000 orang x Rp 6.000,-
= Rp 60.000.000
 Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan
 SISTEM INA-CBG’S
 Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di
Indonesia saat ini
 Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
 Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-
IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global
Health)
 Anatomi Kode INA-CBG’S

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

A 1 2 3 III

CBG’s Resource
CMG Case Type Type Intensity
Level

18
CASE MAIN GROUPS (CMG)
NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
1 Central nervous system Groups G
2 Eye and Adnexa Groups H
3 Ear, nose, mouth & throat Groups U
4 Respiratory system Groups J
5 Cardiovascular system Groups I
6 Digestive system Groups K
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E
11 Nephro-urinary System Groups N
12 Male reproductive System Groups V
13 Female reproductive system Groups W
14 Deleiveries Groups O
15 Newborns & Neonates Groups P
NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
16 Haemopoeitic & immune system Groups D
17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C
18 Infectious & parasitic diseases Groups A
19 Mental Health and Behavioral Groups F
20 Substance abuse & dependence Groups T
21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
Factors influencing health status & other contacts with
22 Z
health services Groups
23 Ambulatory Groups-Episodic Q
24 Ambulatory Groups-Package QP
25 Sub-Acute Groups SA
26 Special Procedures YY
27 Special Drugs DD
28 Special Investigations I II
29 Special Investigations II IJ
30 Special Prosthesis RR
31 Chronic Groups CD
32 Errors CMGs X
SEVERITY LEVEL/Resource intensity level

• 0 : untuk Rawat jalan

• I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1
(tanpa komplikasi maupun komorbiditi)
• II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2
(dengan mild komplikasi dan komorbiditi)
• III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3
(dengan major komplikasi dan komorbiditi)
Contoh Kode dan tarif INA-CBGs
(Permenkes 69/2013)
Per regional berbeda

Kode Tarif
Terima Kasih