GRAND ROUND

25 OKTOBER 2018

PPDS-1 IPD RS DR.MOEWARDI/FK UNS

IDENTITAS

Nama : Ny. K
Umur : 73 tahun
Bangsal : Flamboyan 8 – 807B
DPH : 18

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 KELUHAN UTAMA

• Lemas sejak 1 hari SMRS

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien dibawa ke IGD RSDM dg keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas dirasakan
seluruh tubuh. Lemas semakin memberat dg aktifitas dan berkurang dg istirahat.
Lemas tidak membaik dg pemberian makanan. Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh
mual dan muntah. Mual dan muntah dirasakan semakin memberat dg makan.
Muntah berisi ludah. Nafsu makan pasien mjd menurun. Pasien menyangkal
mengeluh nyeri dada, batuk, sesak napas, nyeri perut. Pasien juga mengeluhkan
kedua tangan dan kaki bengkak sejak 2 bulan SMRS. Bengkak dirasakan semakin
lama semakin membesar. Di leher pasien juga terdapat benjolan sejak 2 bulan yll.
Benjolan jg terdapat di perut sehingga pasien menjalani operasi benjolan di perut
pada bulan Agustus.
• Pasien memiliki riwayat NHL sejak 2 bulan SMRS. Sudah dilakukan pemeriksaan
penunjang namun belum dilakukan kemoterapi pada pasien tsb.
• Pasien BAK 5-6x/hari, @ ¾ gelas air mineral. BAK warna merah, BAK nyeri, BAK
panas, BAK pasir, anyang-anyangan disangkal oleh pasien
• Pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan. BAB warna merah
bercampur darah, BAB hitam seperti ter, BAB cair, BAB lendir disangkal pasien
• pasien menyangkal menderita sakit darah tinggi, sakit kencing manis, sakit
jantung,sakit liver, sakit ginjal, asma maupun alergi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat mondok (+) bulan Agustus utk operasi

• Riwayat operasi (+) bulan Agustus.
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat sakit ginjal disangkal
• Riwayat sakit keganasan disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat sakit kencing manis : disangkal

• Riwayat sakit tensi tinggi: disangkal
• Riwayat sakit keganasan : disangkal
• Riwayat sakit kuning : disangkal
• Riwayat asma/alergi : disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

• Pasien berobat dengan fasilitas BPJS
• Kebiasaan merokok : disangkal
• Kebiasaan minum alkohol : disangkal
• Kebiasaan minum jamu-jamuan : disangkal
• Kebiasaan minum obat-obatan: disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

DATA OBJEKTIF

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda Vital :
• TD : 150/ 80 mmHg, lengan kanan, berbaring
• Nadi : 71x/ m, isi dan tegangan cukup, reguler
• Respirasi Rate : 20x/ m
• Suhu : 36.1o C, axial
• NAS :0

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

DATA OBJEKTIF (LANJ.)

Kepala : Mesocephal, simetris

• Mata : Konjungtiva Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
3mm, reflek cahaya baik
• Hidung : Sekret (-), Napas cuping hidung (-)
• Mulut : Mukosa bibir basah, papil lidah atofi (-)
• Leher : JVP R+2, kelenjar getah bening teraba membesar
konsistensi kenyal, NT (-) mobile
Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-), spider nervi (-),
Pulmo
• Inspeksi : Pengembangan dada kanan kiri simetris
• Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
• Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi : Suara dasar vesikular, RBK (-/-), RBH (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

DATA OBJEKTIF (LANJ.)

Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat, teraba di SIC V LMCS
• Perkusi : Batas jantung kesan melebar
• Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising
jantung (-),gallop (-)
Abdomen : Caput medusa (-)
• Inspeksi : Dinding perut sejajar dari dinding dada
• Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 16 kali per menit
• Perkusi : Tympani, pekak alih (-), undulasi (-)
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba,
murphy sign -,
Ekstrimitas : Akral teraba hangat, edema ada di kedua ekstremitas
atas dan bawah, palmar eritem tidak ada

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (4/10/2018)

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
1 Hemoglobin 12.1 g/dl 13.5 – 17.5
2 Hematokrit 37 % 33 - 45
3 Leukosit 9.6 ribu/ul 4.5 - 11.0
4 Trombosit 30 ribu/ul 150 - 450
5 Eritrosit 3.82 juta/ul 4.50 – 5.90
Indeks Eritrosit
MCV 98 /um 80.0 – 96.0
MCH 31.7 pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.4 g/dl 33.0 – 36.0
Hitung Jenis
Eosinofil 2 % 0.00 – 4.00
Basofil 0 % 0.00 – 2.00
Netrofil 74 % 55.00 – 80.00
Limfosit 14 % 22.00 – 44.00
Monosit 10 % 0.00 – 7.00
6 PPDS-1Darah
Golongan Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNSA GRANDROUND
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (4/10/18)

Kimia Klinik

10 LDH 1310 u/l 140 – 300

11 Albumin 3.0 g/dl 3.5 – 5.2

12 Creatinin 2.8 mg/dl 0.6 – 1.1

13 Ureum 110 mg/dl <50

Elektrolit

14 Na Darah 129 mmol/L 136 - 145

15 K Darah 4.9 mmol/L 3.3 – 5.1

16 Calcium Ion 1.89 mmol/L 1.17 – 1.29

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 R Ö T H O R A X PA
23/09/2018

Efusi pleura kanan minimal dan

pneumonia dapat merupakan
subpleural dan pneumonic type
pulmonal metastase

Cardiomegali

GRANDROUND
 P E M E R I K SA A N U S G
ABDOMEN (26/09/2018)

1. Uropati obstruksi ren

sinistra
2.Multiple limfadenopatin
di para aorta
3.Efusi pleura kiri dan
asites

GRANDROUND
 • Multipel lesi litik di skull
dapat merupakan bone
metastase
• Spondilosis lumbalis
PEMERIKSAAN
BONE SURVEY
(01/10/2018)

GRANDROUND
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (24/10/2018)
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
1 Hemoglobin 10.5 g/dl 13.5 – 17.5
2 Hematokrit 33 % 33 - 45
3 Leukosit 13.1 ribu/ul 4.5 - 11.0
4 Trombosit 39 ribu/ul 150 - 450
5 Eritrosit 3.10 juta/ul 4.50 – 5.90

Kimia Klinik
6 Albumin 2.7 g/dl 3.5 – 5.2

7 Creatinin 1.3 mg/dl 0.6 – 1.1

8 Ureum 158 mg/dl <50

Elektrolit

14 Na Darah 134 mmol/L 132- 146

15 K Darah 4.6 mmol/L 3.3 – 5.1

16 Calcium Ion 1.17 mmol/L 1.17 – 1.29

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

ASSESMEN

1. CAP CURB 65 dd/ pulmonal metastase

2. Low intake
3. NHL ann arbour IV
4. HHD
5. Hipertensi Stage I

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

TERAPI

1. Bed rest tidak total

2. Diet sonde cair via NGT 1500kkal
3. Inf RA 20 tpm
4. Inj. Ampicillin 1 gr/6 jam
5. Azithromicin 500 mg/24 jam
6. NAC 200mg/8 jam
7. Ramipril 5mg/24 jam
8. Bisoprolol 2.5 mg/24 jam

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RENCANA TINDAKAN

• Rawat Bangsal Biasa, cek KU VS dan balans cairan

• Cek AGD bila sesak
• Cek DR2, Golongan darah, GDS, SGOT, SGPT, bilirubin Total,
Albumin, Ureum, Creatinin, Elektrolit, HbsAg, urin rutin, USG
urologi, funduskopi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 Terimakasih

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

ASSESMEN (24/10/2018)

1. Penurunan kesadaran ec metabolik (sepsis dg hipoglikemia)

2. CAP CURB 65 SPI II ec pseudomonas aeroginosa
3. Hipoglikemia berulang ec Low intake (perbaikan)
4. NHL ann arbour IV CD 20(+)
5. Anemia of chronic disease dd/ perdarahan
6. Trombositopenia  DIC?
7. CHF NYHA II, a.OMI anteroseptal e.HHD
8. Hiperkalemia
9. Hiponatremia sedang
10. Acute on CKD
11. ISK ec E. coli
12. Massa mediastinum (D)
13. Hematochezia (perbaikan)
14. Chronic liver disease? Dd/ metastasis hepar

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

TERAPI (24/10/18)

1. Bed rest tidak total

2. Diet sonde 1000 kkal
3. O2 3 lpm nasal kanul
4. Inf widahes 20 tpm : D5% : kto = 1 : 1 : 1
5. Iinj. Ceftazidime 1 gr/8 jam hari ke V
6. Paracetamol 500mg/8jam  bila suhu > 38ºC
7. Bisoprolol 5mg/24 jam  cek HR bila < 60 evaluasi
8. Ramipril 10mg/24 jam
9. CPG 75mg/ 24 jam
10. Atorvastatin 20mg 0 – 0 – 0 – 1
11. Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
12. Inj gentamicin 240mg/24 jam (skin test dulu)
13. Vipalbumin 3x1
14. Transfusi TC 4 kolf

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RENCANA TINDAKAN

• Balans cairan / 24 jam

• Monitoring VS
• Usul USG abdomen bila KU memungkinkan

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND