TUTORIAL KLINIK II


Oleh :

Tim TK II Dokter Muda

(Dessy, Resti, Agung)

KEPANITERAAN KLINIK STASE TERINTEGRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS UNS
SURAKARTA
2018
 IDENTITAS


Nama : Tn. S

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kartosuro

No. RM : 0009xx

Tanggal Masuk : 3 Mei 2018

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas terutama dirasakan
ketika pasien beraktivitas dan membaik dengan istirahata. Pasien juga
mengeluhkan sesak nafas ketika berbaring. Pasien nyaman tidur dengan
menggunakan 2 bantal ketika tidur. Pasein juga mengeluhkan sering
terbangun malam hari karena sesak.
Keluhan sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca. Mengi (-).
Keluhan nyeri dada (-), dada berdebar debar (-). Keluhan batuk (-),
keringat dingin malam hari (-).
Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh sejak 1 minggu
SMRS. Keluhan nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Nafsu makan pasien
menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien juga mengeluh lemas di seluruh badan sejak 6
bulan SMRS dan dirasakan memberat sejak 1 minggu SMRS.
Lemas dirasakan terus-menerus dan memberat dengan
aktivitas. Pasien sudah tidak bisa beraktivitas sejak 6 bulan
SMRS, hanya berbaring di tempat tidur. Lemas tidak disertai
pusing nggliyer, pandangan berkunang-kunang dan mimisan
disangkal.
Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak 6 bulan
SMRS dan rutin kontrol ke dokter penyakit dalam dan
mendapat terapi obat digoxin. Paseien juga memiliki riwayat
sakit diabetes melitus namun tidak rutin minum obat.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa: +, 6 bulan SMRS
• Riwayat DM : +, sejak 3 tahun
SMRS
• Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga &
Lingkungan
• Riwayat penyakit jantung: disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien berobat dan rawat inap menggunakan
jaminan (BPJS).
Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN
FISIK

KEADAAN UMUM & TANDA VITAL


• Keadaan Umum : baik, CM
• Tanda Vital :
• TD : 110/80 mmHg
• Laju Nadi : 88x/menit
• Laju Napas : 24 x/menit, irama reguler
• Suhu : 36.7o C per aksiler
• SiO2 : 94%
• VAS Score :2
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : mesocephal

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-),
pupil isokor (3 mm/ 3 mm), reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), secret (-/-)
 Telinga : sekret (-)
 Mulut : Mukosa basah (+) mukosa sianosis (-)
 Leher : JVP R+5, pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Thorax : normochest, simetris, retraksi (-)
 Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC VI LAAS, thrill
(-)
 Perkusi :
 Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
 Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis sinistra
 Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
 Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea axilaris anterior sinistra
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, intensitas normal, bising (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Pulmo :

 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama
dengan kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+),
wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dg Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) 10x / menit
Perkusi : pekak alih (+), undulasi (+)
Palpasi : distended, nyeri tekan (-), hepar dan lien
sulit dievaluasi
 Ekstremitas:
Edema (-/-/-/-)
Akral Hangat pada seluruh ekstremitas
 Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
 Capillary Refill Time < 2 detik
 Sianosis (-)
 Hasil Lab Darah
3 Mei 2018

• Hb : 14.6 g/dl • Eosinofil : 0,0%
• Hct : 43.4 % (↑) • Basofil : 0,4 %
• AL : 8.25 ribu/ul • Netrofil : 67,5 %
• AT : 175 ribu/ul • Limfosit : 23.3 %

• • Monosit : 8.8 %

•
AE : 4.76 juta/ul
• GDS : 212 mg/dL (↑)

•
MCV : 91.2 /um
• Ureum : 61 mg/dL (↑)
MCH : 30.7 pg • Creatinin : 2.19 mg/dL (↑)
• MCHC : 33.6 g/dl • SGOT : 51 u/l(↑)
• SGPT : 26 u/l
EKG (3 Mei 2018)

 Diagnosis Kerja

 Chronic Heart Failure NYHA IV
 Diabetes Melitus tipe 2
 AKI dd Nefropati DM
 TERAPI

1. Mondok bangsal

2. Diet DM 1700 kkal
3. O2 nasal kanul 3 lpm
4. Inf RL 20 tpm
5. Inf. Kidmin 1 fl/24 jam
6. Inj furosemid 40mg ekstra  20 mg/12 jam
7. Ramipril 5 mg / 24 jam
8. NAC 200 mg/ 8 jam
9. Asam folat 400mcg/8jam
Planning
Cek GDP dan GD2PP
Rontgen Thorak


Monitoring
 Kondisi umum, KUVS /8 jam
 BCD/ 8 jam
 EKG/ hari
 GDS/ 12 jam
TERIMA KASIH
TANGGAL 04/05/18 05/05/18 06/05/18 07/05/18

Sesak nafas Sesak nafas

Sesak nafas
(+) berkurang, (+) berkurang, Sesak nafas (-),
(+) berkurang,
Subjektif perut
perut perut perut
kembung(+) kembung(+) kembung(-)
kembung(+)
berkurang berkurang

Keadaan compos compos compos Compos

umum mentis, baik mentis, baik mentis, baik mentis, baik

TD : 120/80
TD : 100/80 TD : 100/80
RR : 22 HR : TD : 100/80 RR
Tanda 78 T :
RR : 22 HR :
84 T : 36.5
RR : 22 HR :
80 T : 36.5
: 20 HR : 78
tanda vital 36.8 Sp O2:
98% GDPO:
Sp O2: 94% Sp O2: 97%
T : 36.5 Sp O2:
97% GDS: 130
GDS: 114 GDS: 124
139
TANGGAL 04/05/18 05/05/18 06/05/18 07/05/18

Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva

Mata anemis -/- , anemis -/- , anemis -/- , anemis -/- ,
Sklera ikterik -/- Sklera ikterik -/- Sklera ikterik -/- Sklera ikterik -/-

Simetris, SDV Simetris, SDV Simetris, SDV Simetris, SDV

Pulmo +/+, RBH (+/+) +/+, RBH (+/+) +/+, RBH (+/+) +/+, RBH (+/+)

IC teraba di SIC IC teraba di SIC IC teraba di SIC IC teraba di SIC

VI LAAS, kesa VI LAAS, kesa VI LAAS, kesa VI LAAS, kesa
COR jantung melebar jantung melebar jantung melebar jantung melebar
ke caudolateral ke caudolateral ke caudolateral ke caudolateral
TANGGAL 04/05/18 05/05/18 06/05/18 07/05/18

Distended, NT Distended, NT Distended, NT Distended, NT

(-), pekak alih (-), pekak alih (-), pekak alih (-), pekak alih
Abdomen (+), undulasi (+), undulasi (+), undulasi (+), undulasi
(+) (+) (+) (+)

Edema Edema Edema Edema

Ekstremitas keempat keempat keempat keempat
tungkai (-) tungkai (-) tungkai (-) tungkai (-)
TANGGAL 17/02/18 18/02/18 19/02/18

CHF NYHA IV CHF NYHA IV CHF NYHA IV

CHF NYHA IV OMI anterior OMI anterior OMI anterior
Assesment DM Tipe 2
AKI dd nefropati DM
DM Tipe 2
AKI dd nefropati DM
DM Tipe 2
AKI dd nefropati DM
DM Tipe 2
AKI dd nefropati DM
ISK ISK ISK

Ekstremitas Edema keempat tungkai

(-)
Edema keempat tungkai
(-)
Edema keempat tungkai
(-)
 PLAN

18/02/2018
•Diet DM 1700 kkal
 •Diet DM 1700 kkal

•O2 nasal
•O2 nasal kanul 3 lpm •Diet DM 1700 kkal
•Inf RL 20 tpm
•Inf. Kidmin 1 fl/24 jam
•O2 nasal kanul 3 lpm
•Inf RL 20 tpm
kanul 3
lpm
•Inj furosemid 20 mg/12 •Inf. Kidmin 1 fl/24 jam
jam
•Inj furosemid 20 mg/12
•Ramipril 5 mg / 24 jam jam
•NAC 200 mg/ 8 jam
•Asam folat 400mcg/8jam
•Ramipril 5 mg / 24 jam
•NAC 200 mg/ 8 jam
•Inf RL 20
tpm
•Metformin 500mg/8 jam •Asam folat 400mcg/8jam
•Concor 1,25 mg/24 jam •Metformin 500mg/8 jam
•Aspilet 80 mg/24 jam •Concor 1,25 mg/24 jam
•Simvastatin 20mg/24 jam •Aspilet 80 mg/24 jam
•Simvastatin 20mg/24 jam
•Inf.
17/02/2018 •Inj. Ceftriaxon 2 gr/24
jam
19/02/2018
Kidmin
1 fl/24
jam
