TUTORIAL KLINIK

KEJANG

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT ANUTAPURA
PALU
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N Tgl Pemeriksaan : 07 Agustus 2017
Umur : 23 thn dr. Pembimbing : dr. Magdalena
Sumenap, Sp.S
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar : Kutilang RSU
Anutapura Palu
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 06/08/2017 Jam 01.00
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl....................jam........
Alamat : Ds.datu soya, Meninggal Tgl....................jam........
Kulawi
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kejang

Riwayat penyakit sekarang

Pasien wanita umur 23 tahun datang dengan keluhan kejang, terjadi sejak beberapa jam
sebelum masuk RS. Pasien dibawa ke RS karena kejang 2 kali dirumahnya, kemudian selama di
UGD pasien kejang lagi 1 kali. Satu kali serangan kejang dapat berlangsung ± 10-15 menit.
Sebelum kejang terjadi pasien merasa nyeri kepala, pasien merasakan kepalanya seperti berat
dan berdenyut-denyut. Kejang terjadi saat pasien sedang berbaring. Saat kejang berlangsung
tangan pasien tertekuk dan kedua kaki pasien terangkat, ekstremitas kaku, dan mata terbuka.
Setelah kejang berhenti pasien akan tertidur sebentar dan setelah tersadar pasien merasakan
sakit kepala namun dapat kembali mengenali lingkungan sekitarnya. Pasien mengaku tidak
menyadari ataupun mengingat proses kejadian kejang yang dia alami. Tidak ada faktor yang
memperberat serangan kejang. Serangan dapat terjadi saat tidur ataupun saat beraktivitas.
Keluhan kejang disertai mual muntah satu kali setelah kejang di UGD, tidak disertai demam, BAB
lancar, BAK biasa, tidur baik, makan baik.
 Pasien memiliki riwayat kejang berulang, pasien pertama kali mengalami
kejang saat bulan april tahun 2017, kemudian pasien kembali mengalami kejang lagi
bulan lalu sehingga pasien dirawat di rumah sakit. Tidak terdapat riwayat keluhan
yang sama pada kedua orang tua maupun saudara kandung. Riwayat trauma masa
kanak-kanak tidak diketahui. Pasien lahir cukup bulan dan lahir secara normal.
 ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Terdahulu : kejang (+), demam (-),
trauma (-), sakit kepala (+), mual (+) muntah (+)
 Riwayat penyakit keluarga : pada saudara kandung
tidak terdapat riwayat kejang

 Riwayat sosial ekonomi : Menengah ke atas

 Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan: Ibu Rumah Tangga

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesan : Sedang sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 128 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Pernafasan: : 22x / menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Toraks
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
Paru-paru
Perkusi : sonor (+) di kedua lapang paru
Auskultasi : bronkovesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bj I/II murni, reguler
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
perkusi : tympani,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan organomegali
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
 PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
GCS : E4 V5 M6
Kepala
Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ Ukuran : normocephali

Leher
Kaku Kuduk : (-)
Kernig Sign : (-)
Kelenjar Lymp : Tidak ada pembesaran
 NEUROLOGIS
Nervus Cranialis
a. N I:
Penghidu : Normosmia
b. N II:
Ketajaman Penglihatan : (6/6) OD, (6/6) OS
Lapangan penglihatan : (Normal) OD, (Normal) OS
c. N III, IV, VI:
Ptosis : -/-
Posisi bola mata : Central
Nystagmus : -/-
Pupil
Lebarnya : ± 2mm, bulat/ ± 2mm,bulat
Isokor / anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung: +/+
 NEUROLOGIS
d. N V
Sensibilitas
N V 1 : ++/++
N V 2 : ++/++
N V 3 : ++/++
Motorik: ++/++
Reflex
e. N VIICornea: ++/++
Motorik
Dahi : ++/++
Tutup Mata : ++/++
Bibir : ++/++
Sensorik
2/3 lidah bagian depan: ++
f. N VIII
Pendengaran : ++
Fungsi vestibularis : ++
 NEUROLOGIS
f. N IX / X
Inpeksi posisi arcus pharynx : Simetris
Reflex telan : ++
Reflex muntah : ++
Sensorik 1/3 lidah bagian depan : ++

g. XI
Memalingkan kepala dengan tahanan : ++
Angkat Bahu : ++

h. N XII
Lidah Deviasi : Kearah sinistra
Fassikulasi :-
Atropi :-
 NEUROLOGIS
Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 4 5 4
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++ KPR: ++ KPR: ++
Triceps ++ ++ APR: ++ APR: ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 NEUROLOGIS
SENSIBILITAS Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Ekstroseptif
Nyeri (+) (+) (+) (+)
Suhu tdp tdp tdp tdp
Rasa raba halus (+) (+) (+) (+)

Proprioseptif
Rasa sikap tdp tdp tdp tdp
Rasa nyeri dalam tdp tdp tdp tdp

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi tdp tdp tdp tdp
Stereognosis tdp tdp tdp tdp
 PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
Pergerakan abnormal yang spontan : -
Gangguan koordinasi
oTes jari hidung : Normal
oTes pronasi-supinasi : Normal
oTes tumit : tdp
oTes pegang jari : Normal
Gangguan keseimbangan
oTes Romberg : Normal
Meningeal sign
oKaku kuduk : (-)
oKernig sign : (-)
 RESUME
Pasien wanita umur 23 tahun datang dengan keluhan konvulsi, terjadi sejak
beberapa jam sebelum masuk RS. Konvulsi berlangsung ± 10-15 jam. Sebelum konvulsi
terjadi pasien merasa dizzines. Ekstremitas superior fleksi dan ekstremitas inferior terangkat
serta spasm, dan mata terbuka. Setelah kejang pasien tertidur sebentar dan setelah tersadar
terjadi cephalgia, namun pasien dapat kembali mengenali lingkungan sekitarnya. Pasien tidak
menyadari ataupun mengingat kejadian kejang yang dia alami. Tidak ada faktor predisposisi.
Serangan dapat terjadi saat tidur ataupun saat beraktivitas. Keluhan kejang disertai nausea,
vomiting, tidak disertai febris, BAB lancar, BAK biasa, tidur baik, makan baik. Pasien memiliki
riwayat konvulsi berulang, pasien pertama kali mengalami konvulsi saat bulan april tahun
2017, kemudian pasien kembali mengalami konvulsi lagi bulan lalu sehingga pasien dirawat
di rumah sakit. TD: 110/80 mmHg, nadi: 80x/menit, suhu: 36,7°, pernafasan: 20x/menit.
Pemeriksaan neurologis: GCS E4V5M6; FKL: dbn; RM: KK (-), KS (-); Nn. Craniales: pupil
bundar isokor, diameter 2 mm dengan RCL +/+ dan RCTL +/+; Nn. Craniales lain: deficit
nervus VII dan nervus XII. Motorik: ekstremitas superior P = B/B, T = N/N, K = 5/4, RF =
+++/+++, RP = -/-. Ekstremitas inferior: P = B/B, T = N/N, K = 5/4, RF = ++/++, RP = -/-.
Diagnosis
•Diagnosis klinis : Konvusi
•Diagnosis topis : tahalamus
•Diagnosis etiologis : Epilepsi with grand
(GTCS) seizures
•Diagnosis banding : Sinkop, TIC
•Terapi :
OAE
•Carbamazepine : 20mg/kgBB/hari
•Phenitoin : 5-8mg/kgBB/hari
•Valproat : 30-80mg/kgBB/hari
•Fenobarbital : 2-4mg/kgBB/hari

Analgetik: Paracetamol 500mg 3x1

Antiemetik: Domperidon 10mg 3x1

Prognosis
Qua ad vitam: dubia ad bonam
Qua ad sanationam: dubia ad bonam

Anjuran
• Istirahat yang cukup
• Obat diminum setiap hari, jangan sampai putus
obat walaupun gejala kejang sudah tidak ada
• Jangan cemas
• EEG
TERIMA KASIH