N E U R O D E V E L O P M E N TA L

OUTCOMES IN
C H I L D R E N I N R E L AT I O N
T O P L A C E N TA L
ABRUPTION
Dokter Pembimbing:
dr. Syarifah Sp.OG

Dibuat Oleh:
Andreas Anindito Hermawan
11 2017 158
 PENDAHULUAN
• Bayi dengan riwayat solusio plasenta pada kehamilan memiliki angka kematian 10
kali lipat lebih tinggi daripada bayi yang lahir tanpa adanya solusio plasenta.
• Di antara bayi yang selamat, risiko dari kelahiran prematur dan gangguan
pertumbuhan janin juga lebih tinggi antara kehamilan dengan solusio plasenta
dibandingkan kehamilan tanpa solusio plasenta.
• Dampak dari gangguan perkembangan saraf sangat bergantung pada usia kehamilan
pada saat persalinan, dimana anak yang lahir prematur menderita deficit neurologis
yang lebih besar daripada anak yang lahir cukup bulan.
PENDAHULUAN
• Kemudian, solusio berkaitan dengan kelahiran prematur, dengan dampak
komplikasi kehamilan yang disebabkan oleh solusio plasenta, rata-rata, 3-4
minggu lebih awal.
• Hipoksia kronis dan stres oksidatif adalah dua proses yang diketahui menjadi
penyerta solusio yang menyebabkan janin kekurangan oksigen.
• Oleh karena itu penulis dapat berspekulasi bahwa ada dampak solusio pada
defisit perkembangan saraf pada anak-anak, ini terkait oleh kelahiran prematur.
Berdasarkan data ini, penulis berhipotesis bahwa efek yang menghubungkan
solusio dengan perkembangan kognitif sebagian besar dipengaruhi oleh
kelahiran prematur
TUJUAN PENELITIAN
• Tujuan dari penelitian ini adalah:
– Untuk menguji hubungan antara solusio plasenta dan hasil perkembangan
baru pada 8 bulan dan pada 4 dan 7 tahun
– untuk menilai sejauh mana hubungan antara solusio dan perkembangan
saraf dimediasi melalui kelahiran prematur.
METODE PENELITIAN

• Menggunakan US National Collaborative Perinatal Project untuk memeriksa

hubungan antara solusio plasenta dan hasil perkembangan saraf berikutnya pada
bayi pada usia 8 bulan dan anak-anak pada usia 4 dan 7 tahun.
• CPP adalah studi kohort prospektif yang dilakukan pada 1959-66 di 12 pusat di
AS [Baltimore (MD), Boston (MA), Buffalo (NY), Memphis (TN), Minneapolis
(MN), New Orleans (LA), New York (NY; dua rumah sakit), Philadelphia (PA),
Portland (OR), dll.], dengan tindak lanjut hingga 1976.
• Studi ini mendaftarkan 48.197 wanita dengan total 59.391 kehamilan.
SOLUSIO PLASENTA

• Solusio didefinisikan sebagai pemisahaan plasenta dari tempat

perlekatannya sebelum kelahiran janin.
• Diagnosis solusio plasenta meliputi nyeri abdomen yang hebat dan
perdarahan yang sering disertai dengan nyeri tekan uterus, kontraksi
uterus yang hipertonik, dan gawat janin yang parah.
KOMPOSISI COHORT

• Dari 59.391 kehamilan di CPP (Collaborative Perinatal Project), kami

membatasi penelitian untuk kelahiran tunggal pada 24 minggu atau lebih setelah
kelahiran.
• Kriteria eksklusi: bayi baru lahir yang didiagnosis dengan malformasi kongenital
utama atau anomali kromosom, serta catatan dengan data yang hilang tentang
solusio.
• Kriteria eksklusi: bayi dengan defisit kognitif parental dan bayi yang meninggal
sebelum 8 bulan.
NEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES
• Penilaian 8 bulan menggunakan skala Bayley yaitu perkembangan mental dan
motorik
• Skor motor menilai perkembangan motorik kasar dan halus, dan skor mental
menilai perkembangan kognitif, bahasa dan sosial.
• Menggunakan konvensi pemberian skor yang ditentukan untuk CPP, skor motor
berkisar dari 0 hingga 43, dan dikelompokkan sebagai abnormal (0-19), dicurigai
(20-26) dan normal (27-43).
• Prosedur penilaian distandardisasi di seluruh pusat dalam CPP dan dievaluasi
secara berkala untuk mempertahankan keandalan yang tinggi
 Neurodevelopmental Outcomes
• Penilaian 4 tahun didasarkan pada
skala IQ Stanford-Binet. Skor
tersebut dikategorikan sebagai <70,
70-84, 85– 114, 115-129 dan 130–
181, dengan kelompok-kelompok ini
sesuai dengan `1 dan `2 standar
deviasi dari mean.
 Neurodevelopmental Outcomes
• Untuk penilaian 7 tahun, kami
menggunakan Skala Kecerdasan
Wechsler untuk Anak-anak (WISC),
yang mencakup sub-skala IQ verbal
dan IQ kinerja.
• Skala verbal menilai pengetahuan
umum, bahasa, penalaran dan memori,
dan skala kinerja menilai keterampilan
pengurutan, spasial dan pemecahan
masalah.
NEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES

• Kami memeriksa IQ baik sebagai variabel kontinu, maupun dalam kelompok

yang didefinisikan sebagai superior (IQ ≥ 120), rata-rata (IQ 80-119), garis batas
(IQ 70-79) dan defisit (IQ <70).
STATISTICAL ANALYSIS

• Hubungan antara solusio plasenta dan skor Bayley pada 8 bulan dan IQ anak pada 4 dan 7
tahun diperiksa dengan model regresi yang sesuai
• Untuk hasil yang berkelanjutan, kami menyesuaikan model regresi linier dimana kami
memperkirakan perbedaan dalam skor rata-rata karena gangguan. Untuk hasil kategorikal, kami
menyesuaikan model regresi log-linear (Poisson) dan menghitung rasio risiko (RR) dan interval
kepercayaan 95% (CI) untuk tingkat IQ non-normal dalam solusio dibandingkan dengan bayi
yang tidak solusio.
MARGINAL STRUCTURAL MODELS
• Data ini menunjukkan kerugian untuk ditindaklanjuti (15.7, 25.8 dan 22.9% pada
8 bulan, 4 dan 7 tahun, masing-masing), berpotensi menyebabkan bias.
• Untuk mengatasi bias, dapat dicocokkan antara model struktural marjinal
(MSM) dengan bobot yang distabilkan, diturunkan berdasarkan kemungkinan
solusio dan kemungkinan data yang hilang untuk ditindaklanjuti.
• MSM adalah models yang memungkinkan penyesuaian untuk pembauran dan
paparan yang bergantung waktu, dengan pembobotan yang tepat berdasarkan
pada bobot yang distabilkan; model ini memungkinkan evaluasi efek sebab
akibat dari paparan terhadap hasil.
MARGINAL STRUCTURAL MODELS

• Pada tahap pertama, bobot dihitung untuk pengobatan dan censoring. Untuk
mendapatkan bobot ini, pertama-tama kita cocokan dengan model logistik
untuk memperkirakan kemungkinan solusio yang diamati ('pengobatan') sebagai
fungsi dari kovariat berikut: lokasi penelitian, usia ibu, paritas, ras, merokok, jenis
kelamin bayi, pendidikan ibu, status kesehatan, status sosial ekonomi (SES),
indeks massa tubuh pra-kehamilan (BMI) dan kuadrat-BMI, hipertensi kronis,
pre-eklampsia, usia kehamilan dan usia kehamilan-kuadrat, dan istilah interaksi
antara usia dan paritas serta ras dan pendidikan.
 MARGINAL STRUCTURAL MODELS

• Dari model ini, diperoleh bobot • Berat akhir yang distabilkan kemudian
probabilitas terbalik (IPW) yang diturunkan sebagai produk dari
tergantung pada status gangguan. probabilitas terbalik dari status kerusakan
dan diamati (mis. Tidak hilang untuk
• Selanjutnya, mencocokkan suatu model
ditindaklanjuti).
untuk memprediksi kemungkinan • Pembobotan ini menghasilkan populasi
'diamati' (mis. Tidak hilang untuk semu dari apa yang mungkin kohort
ditindaklanjuti), dan disesuaikan dengan kembalikan jika tidak ada kerugian untuk
kovariat yang sama. ditindaklanjuti (yaitu kohort
kontrafaktual).
MARGINAL STRUCTURAL MODELS
• Pada tahap kedua, mencocokkan model regresi log-linier (Poisson)
untuk skor IQ yang berhubungan dengan solusio setelah
menerapkan bobot yang telah distabilkan.
• Sebagai perbandingan, risk rasio untuk kognisi rendah terkait
dengan solusio plasenta, telah disesuaikan terhadap faktor perancu
dengan mengabaikan kerugian untuk tindak lanjut.
 OBSERVED CONFOUNDERS
• Semua analisis disesuaikan untuk berbagai faktor perancu dan untuk
pengelompokan kehamilan berulang ke wanita yang sama serta pengiriman dalam
pusat / rumah sakit yang sama.
• Faktor perancu termasuk usia ibu, paritas, ras ibu, merokok, pendidikan, indeks
SES (sosioeconomic status), status perkawinan tunggal, dan BMI, didefinisikan
sebagai berat dalam kg dibagi dengan kuadrat-tinggi dalam meter dan kuadrat-BMI.
• Selain itu, menyesuaikan analisis untuk hipertensi kronis, pre-eklampsia, jenis
kelamin bayi, dan usia kehamilan dan usia kehamilan-kuadrat.
MEDIATION BY PRETERM DELIVERY
• Salah satu tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menentukan apakah
hubungan antara solusio dan hasil
perkembangan saraf dimediasi melalui
kelahiran prematur pada <37 minggu.
• Jalur konseptual yang menghubungkan
asosiasi ini digambarkan dalam grafik
asiklik terarah

• Grafik asiklik diarahkan konseptual yang

menggambarkan hubungan antara abrupsi dan hasil
perkembangan saraf, dan peran kelahiran prematur
sebagai variabel mediasi
SENSITIVITAS ANALISIS

• Kami menilai dampak dari perancu yang tidak teramati pada

hubungan antara abrupsi dan neurodevelements anak.
• Keterbatasan utama dari analisis mediasi kausal adalah bahwa
kegagalan untuk mengoreksi untuk perancu yang tidak teramati
dapat menyebabkan asosiasi yang bias.
• Hubungan sebab akibat antara solusio plasenta dan skor IQ diperkirakan dari model struktural
marjinal dengan bobot yang stabil. * Perkiraan disesuaikan untuk pengelompokan bayi ke ibu dan ibu
ke pusat, dan untuk kovariat berikut: usia ibu, paritas, ras, merokok, pendidikan, status perkawinan,
status sosial ekonomi, BMI, hipertensi kronis, pre-eklampsia, jenis kelamin bayi dan usia kehamilan
melalui model regresi log-linear.
• Rasio risiko disesuaikan untuk usia ibu, paritas, ras, merokok, pendidikan, status
perkawinan, status sosial ekonomi, eklampsia, jenis kelamin bayi, dan usia saat
penilaian IQ.* Tidak dapat diperkirakan karena efek langsung dan tidak langsung
alami berada di arah yang berlawanan.
Rasio risiko disesuaikan untuk usia ibu, paritas, ras, merokok, pendidikan, status perkawinan, status
sosial ekonomi, IMT, hipertensi kronis, preeklampsia, dan jenis kelamin bayi.*Kelompok referensi.**
Tidak dapat diperkirakan karena efek langsung dan tidak langsung alami berada di arah yang
berlawanan.
HASIL
• Setelah semua pengecualian, 48 112 kehamilan dari 40 376 wanita tetap
(Gambar 1). Ini terdiri dari 40 539 pasangan ibu-anak pada 8 bulan, 35 592
pasangan pada 4 tahun, dan 36.920 pasangan pada 7 tahun tetap untuk analisis.
• Tingkat mangkir pada 8 bulan dan pada 4 dan 7 tahun masing-masing adalah
15,7, 25,8 dan 22,9%. Distribusi faktor risiko ibu membandingkan mereka yang
termasuk dengan yang dikeluarkan dari penelitian ditunjukkan pada Tabel S2.
Ada 3309 (6,9%) bayi yang kehilangan nilai IQ di ketiga titik waktu.
• Anak-anak yang meninggal sebelum 4 atau 7 tahun dianggap tersensor, tidak
hilang untuk ditindaklanjuti, pada titik waktu tersebut.
HASIL
• Prevalensi solusio secara keseluruhan adalah 1,5% (n = 734). Distribusi
karakteristik sosial-demografi ibu dalam kaitannya dengan status solusio
ditunjukkan pada Tabel 1.
• Wanita yang perokok, multipara, dan memiliki tingkat pendidikan yang lebih
tinggi berada pada risiko yang meningkat untuk mengalami kekerasan.
• Dibandingkan dengan wanita dengan status sosial ekonomi tertinggi, mereka
yang berada di strata SES yang lebih rendah berisiko lebih rendah.
HASIL
• Solusio plasenta dikaitkan dengan skor motor dan mental yang lebih rendah
pada 8 bulan setelah penyesuaian.
• Proporsi bayi dengan skor motorik abnormal adalah 3,3% di antara kelahiran
abrupsi dan 0,9% di antara kelahiran non solusio (RR 2,64, 95% CI 1,57, 4,42).
Proporsi bayi dengan skor mental abnormal adalah 2,5% di antara kelahiran
yang mengalami solusio dan 0,9% di antara kelahiran yang tidak mengalami
abrupsi (RR 2,08, 95% CI 1,19, 3,63).
• Efek ini sedikit menurun setelah menyesuaikan bias seleksi (RR 2,35, 95% CI
1,39, 3,98 dan RR 2,03, 95% CI 1,13, 3,64 untuk skor motor dan mental,
masing-masing).
HASIL

• Hubungan antara solusio dan IQ 4 tahun ditunjukkan pada Tabel 1.

Proporsi anak-anak dengan skor IQ 4 tahun memiliki dua standar
deviasi di bawah rata-rata (IQ <70) serupa pada solusio (5,3%) dan
non solusio (4,1) %) kelompok (RR 1.66 95% CI 1.17, 2.36)
mengikuti penyesuaian untuk pembaur. Setelah menyesuaikan bias
seleksi, RR meningkat menjadi 1,77 (95% CI 1,23, 2,55).
HASIL

• Distribusi skor IQ 7 tahun (skala penuh, verbal, dan kinerja) dalam

kaitannya dengan solusio ditunjukkan pada Tabel 2. Rata-rata skor
IQ rata-rata yang disesuaikan secara keseluruhan, rata-rata, serupa
di antara kelahiran abrupsi dan non solusio. Defisit dalam IQ penuh
dan komponen-komponennya dari skor IQ verbal dan kinerja
terdistribusi secara merata pada anak-anak yang lahir dari kehamilan
yang tiba-tiba dan yang tidak tiba-tiba, bahkan setelah mengoreksi
bias seleksi.
DISSCUSSION

• Hubungan antara solusio plasenta dan hasil perkembangan saraf pada bayi pada
usia 8 bulan dan anak-anak pada usia 4 dan 7 tahun. Dalam analisis sekunder
dari studi kohort prospektif multi-pusat ini terhadap lebih dari 35.000 anak,
kami menemukan bahwa solusio terkait dengan defisit psikomotor dan mental
pada 8 bulan, tetapi memiliki efek yang dilemahkan pada defisit kognitif pada 4
tahun dan tidak berpengaruh pada 7 tahun.
• Pengamatan ini menunjukkan bahwa jika solusio tidak cukup parah untuk
mengakibatkan kematian perinatal atau bayi, maka dampak abrupsi pada
kesehatan anak mungkin sederhana dan sementara.
DISSCUSSION

• Persalinan prematur nampaknya sangat memediasi hubungan antara

solusio dan defisit perkembangan saraf, meskipun penyebab (s)
proporsi yang signifikan dari kelebihan IQ yang berhubungan dengan
abrupsi masih belum diketahui.
• Perancu yang tidak teramati tampaknya memainkan peran dalam
asosiasi ini.
INTERPRETASI
• Bagaimana solusio plasenta dapat memengaruhi defisit perkembangan saraf
pada anak-anak?
• Solusio dikaitkan dengan peningkatan risiko cerebral palsy, dengan risiko
tertinggi dalam pengaturan kelahiran prematur.
• Kemungkinan hipoksia kronis adalah lebih tinggi pada kehamilan yang dipersulit
oleh solusio, dengan kelainan denyut jantung janin hadir pada lebih dari dua
pertiga dari kehamilan tersebut.
• Kelainan jantung ini merupakan representasi dari defisit oksigen yang, pada
gilirannya, menyebabkan asidemia dengan pH arteri umbilikalis yang rendah dan
meningkatnya kebutuhan akan bantuan pernapasan neonatal.
INTERPRETASI
• Solusio juga menyebabkan banyak proses lain termasuk disfungsi
mitokondria, tekanan oksidatif. dan iskemia uteroplasenta.
• Mekanisme yang masuk akal di mana solusio dapat dikaitkan dengan
defisit kognitif dan IQ dapat berhubungan dengan cerebral palsy.
• Sangat mungkin bahwa solusinya menghasilkan skor psikomotor
rendah pada 8 bulan daripada menghasilkan perubahan besar dalam
distribusi skor secara keseluruhan; sama-sama, solusio tampaknya
tidak terkait dengan skor mental.
INTERPRETASI
• Ini berbeda dari banyak pengaruh sebelum atau sesudah kelahiran yang
mungkin membuat orang tertarik, yang cenderung memengaruhi perkembangan
mental; pengembangan motorik, di sisi lain, seringkali kuat untuk banyak
penghinaan. Secara keseluruhan, semua mekanisme patofisiologis ini dapat
berfungsi sebagai penanda sentinel untuk defisit perkembangan saraf berikutnya
pada masa kanak-kanak.
• Kami menunjukkan bahwa setelah koreksi untuk perancu berat yang tidak
teramati, sekitar 36-63% bayi dengan penilaian yang abnormal pada 8 bulan,
dan 1 dan 19% dengan IQ rendah pada 4 (70-84) dan 7 tahun (<70)
CONCLUSION

• Akumulasi data menggaris bawahi bahwa solusio plasenta memiliki

dampak mendalam pada hasil yang merugikan di sekitar periode
perinatal.
• Hasil penelitian dari berbagai pusat, studi kohort prospektif
menunjukkan bahwa solusio terkait dengan peningkatan risiko dua
kali lipat dari psikoterapi abnormal dan defisit mental pada 8 bulan,
dan 1,7 kali lipat peningkatan risiko IQ rendah (<70) pada 4 tahun.
CONCLUSION

• Namun, kecacatan tampaknya tidak mempengaruhi IQ masa kanak-

kanak pada 7 tahun. Profil risiko ini menjadi perhatian selama masa
bayi tetapi meyakinkan kemudian di masa kecil.
• Perancu yang tidak teramati tampaknya memainkan peran dalam
studi hasil perkembangan saraf dan perilaku, dan kegagalan untuk
mengoreksi perancu tersebut mungkin memiliki implikasi dalam
interpretasi temuan.
TERIMA KASIH