Sindroma Koroner Akut

dr. Indra S.M. Manullang SpPD, KKV, FINASIM, FICA

 The cardiovascular continuum of events

ACS
Coronary Arrhythmia and
Thrombosis Stroke
Loss of Muscle
Myocardial Remodeling
Ischemia
Ventricular
CAD Dilatation

Atherosclerosis Congestive
Heart Failure
Risk Factors End-stage Heart
( Dyslipidemia,  BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Disease
Fibrinogen, etc)
ECG Basics - the ECG Complex
R

PR ST
segment segment T

P
U

S
.12 - .20 <.10 .35 - .45
sec sec sec
PR QRS QT
interval width interval
‘INTERPRETASI ECG’
* Irama
* Rate / Frekuensi
* QRS / P – AXIS
* Gel. P
* PR Interval
* QRS Complex
* ST Segmen
* Gel. T
* QT Interval
* Gel. U
AXIS
SANDAPAN ECG
Normal: -30 sd +110
QRS Axis
 ELEKTROKARDIOGRAFI

STEMI

- ST ELEVASI > 1 mVOLT DARI 2 SADAPAN LEAD II,III,

aVF dan I aVL,atau >2 mV di lead V1-V6

- RBBB DENGAN ST ELEVASI

- LBBB BARU  EVOLUSI GELOMBANG Q
NON STEMI

-Depresi ST > 1mV

- Inversi gelombang T Simetris > 2mv

 2 lead yg bersebelahan
NSTEMI dan STEMI
Pria 46 th, perokok, Nyeri dada 4 jam yg lalu, mddk, Trop T (-)

Unstable angina
GAMBARAN EKG PADA IMA
IMA Anterior

19
IMA Inferior

20
 Epidemiologi

• WHO tahun 2005 : dari 58 juta

kematian di dunia , 17,5 (30%)
disebabkan peny.jantung & pemb.
darah, terutama serangan jantung
(7,6 juta) dan stroke (5,7 juta).
Diperkirakan 2015 ↑mjd 20 juta.

Di Amerika Serikat 1,36jt penyebab rawat inap adalah kasus

SKA.
0,81jt diantaranya adalah kasus Infark Miokardium.
Sisanya angina tidak stabil.
 Definisi SKA

SKA adalah suatu spektrum presentasi klinis yang berkisar

dari infark miokard dengan ST elevasi sampai dengan
infark miokard tanpa ST elevasi atau angina pektoris tidak
stabil.
STEMI menggambarkan adanya oklusi total arteri koroner
yang menyebabkan nekrosis pada seluruh atau hampir
seluruh lapisan dinding jantung.
NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil terjadi oklusi parsial
arteri koroner. Keduanya mempunyai gejala klinis dan
faktor fisiologis serupa tetapi berbeda derajat
keparahannya.
Gejala SKA muncul apabila terjadi ketidakseimbangan suplai
O2 dan kebutuhan O2jantuang.
 Faktor Risiko Penyakit
Jantung Koroner
Yang tidak dapat di ubah :
1. usia
2. jenis kelamin
Yang Dapat di ubah : 3. riwayat keluarga
1. Merokok 4. tipe kepribadian
2. Hipertensi
3. Diabetes
4. Hiperkolesterol
5. Obesitas
6. kurang olah raga
7. stres
URUTAN KEJADIAN PADA PENYAKIT
JANTUNG ISKEMIK

• Arrythmias
• Lost of muscle
• Angina MI
• Silent Ischemia
Remodeling

CAD
Progresif dilatation

Endothelial dysfunction
Heart Failure
Death
Risk Factor
 PROSES PEMBENTUKAN PLAK
ATEROSKLEROSIS
Plaque
Athero- Rupture/ Myocardial
Fatty Fibrous sclerotic Fissure &
Normal Streak Plaque Plaque Thrombosis Infarction

Ischemic
Stroke

Critical
Leg
Clinically Silent Angina
Ischemia
Transient Ischemic Attack
Claudication/PAD
Cardiovascular Death
Increasing Age

3
KLASIFIKASI SKA BERDASAR JENISNYA

1. ANGINA PECTORIS TIDAK STABIL

Angina pada waktu istirihat / aktifitas ringan, Cresendo
angina, hilang dengan nitrat.
 Temuan EKG : - depresi segmen ST
- Inversi gelombang T
- Tidak ada gelombang Q

• Enzim Jantung tidak meningkat.

KLASIFIKASI SKA BERDASAR JENISNYA

2. NSTEMI
Lebih berat dan lama (>30mnt). Tidak hilang dengan
pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan
nyeri.
 Temuan EKG : - depresi segmen ST
- Inversi gelombang T

• Enzim Jantung meningkat minimal 2 kali nilai batas

normal (CKMB, troponin I).
KLASIFIKASI SKA BERDASAR JENISNYA

3. STEMI
Lebih berat dan lama (>30mnt). Tidak hilang dengan
pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan
nyeri.
 Temuan EKG : - Hiperakut T
- Elevasi segmen ST
- Inversi gelombang T
- Gelombang Q

• Enzim Jantung meningkat minimal 2 kali nilai batas

normal.
Tanda-tanda Serangan jantung akut

Angina klasik :
Sifat nyeri Rasa sakit, seperti ditekan, rasa
terbakar, ditindih benda berat, seperti
ditusuk, rasa diperas dan dipelintir
Lokalisasi Dada kiri (Substernal prekordial) dan
ulu hati ( epigastrium)
Penjalaran ke Leher, lengan kiri, rahang (mandibula),
gigi, punggung
Faktor pencetus Exercise, stres emosi, udara dingin dan
sesudah makan
Gejala penyerta Mual, muntah, sulit bernafas, keringat
dingin dan lemas. Nyeri membaik atau
hilang dengan istirahat
 TATALAKSANA SKA

Pra Rumah Sakit

- Pengenalan dini gejala SKA
penyuluhan ke masyarakat.
kecepatan transportasi ke RS.
komplikasi dalam perjalanan
 tenaga medis terlatih.
kecepatan reperfusi
prognosis “time is muscle”.
Terapi ska

I. Terapi awal/dasar
utk semua jenis SKA

II. Terapi reperfusi

utk infark ST elevasi/STEMI
Prinsip terapi

Pada UA & NSTEMI msh ada aliran

terbatas lewat trombus tujuan terapi utk
menstabilkan plak atau mempasifkan lesi
trombotik yg aktif

Pada STEMI  ada total oklusi koroner

tujuan terapi membuka arteri reperfusi
 I.Terapi Awal / Dasar
tata laksana SKA di RS
A. Penilaian Awal/Assessment
- Periksa tanda vital (TD,N,R,KU)
- Periksa saturasi O2
- Pasang infus
- Rekam 12 lead EKG
- Anamnesa riwayat sakit
- Periksa enzim kardial
- Periksa elektrolit, ureum, kreatinin, X ray
- Periksa faktor koagulasi
B. Pengobatan medikamentosa awal
Ingat MONACO :
Morfin : 2,5-5 mg sc.iv tiap 5-15 menit (atau phetidin

25-50 mg i.v tiap 15-30 menit

Oksigen : 4 l/menit jika saturasi O2 < 90 %
Nitrat : S.L., Spray, I.V (bila ada oedem paru/nyeri dada
persisten.
Anti trombotik (ASA) / Anti koagulan (heparin)
Aspirin : mula-mula 160-325 mg dikunyah dilanjutkan
oral
Clopidogrel : 150-300 mg
Anti koagulantia

Sebagai anti trombotik

LMWH (low molekular weight
heparin)enoxaprine/lovenox/arixtra
keuntungan - aktifitas lbh kuat
- tdk perlu monitor lab
- sub cutan
- diberikan 3 – 7 hr

Arixtra (fondaparinux)  simple pemakaiannya

Nitrates

Nitrates s.l. tiap 5 mnt utk 3 dosis lalu diikuti iv

Nitrates iv utk 24-48 jam pertama utk IMA dg
decom kordis, hipertensi atau ima anterior
Hati-hati : ima inferior dgn hypotensi atau
bradikardi/AV block mungkin RV infark
(decom kanan, JVP naik, hepatomegali, edema
kaki ,tetapi tidak ada edema paru (rbb negatip
(clear lung))
, rekam EKG yg V3R  bila ada ST elevasi dan
T inverted positif  jangan diberi nitrates 
water challenge test
II. reperfusi

1.Drugs/trombolisis intravena 
streptokinase

2.Invasif
a. Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA) primer
b. Bedah pintas koroner(CABG) darurat
 1. Trombolisis
Indikasi

Sakit dada khas IMA ≤ 12 jam

EKG : ≥ 1 mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan yg
bersebelahan
≥ 2mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan
prekordial
Bundle branch block yg baru
Syok kardiogenik pd IMA ( bila kateterisasi dan
revaskularisasi tdk dapat dilakukan )
 Kontra Indikasi Absolut

Riwayat stroke hemoragik,kapanpun terjadinya

Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke iskemik

dengan onset < 3 jam

Neoplasma intrakranial

Perdarahan internal aktif(tidak termasuk menstruasi)

Kecurigaan suatu diseksi aorta

Luka kepala tertutup yg signifikan atau trauma facial dalam 3

bulan

ACC/AHA guideline of STEMI 2004

Kontra Indikasi Relatif

Hipertensi berat saat datang ke UGD yaitu BP> 180 / 110 mmHg
Fungsi vaskuler yg tak dapat dikompresi
Perdarahan internal 2 – 4 mgg sebelumnya
Konsumsi antikoagulan oral
prolonged CPR ( > 10 minutes) or operasi mayor dlm jangka waktu 2-4 minggu
Untuk Streptokinase : pemberian sebelumnya ( 5 hari-2 tahun)
atau riwayat reaksi alergi
Kehamilan
Active peptic ulcer
Riwayat hipertensi kronis yg tak terkontrol
Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan,demensia
CARA PEMBERIAN TROMBOLISIS

Streptokinase ( Streptase )
1.5 million Unit in 100 ml D5W or 0.9% saline
selama 30-60 mnt

tPA
15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/Kg selama 30
mnt,dilanjutkan 0.5 mg/Kg selama 60 mnt
berikutnya
 2. Invasive
Prosedur tindakan invasive primer

Indikasi  Penderita STEMI

- Ada kontraindikasi terapi trombolitik.

- Penderita dengan resiko tinggi
Intervensi koroner
perkutan ( PCI )
Operasi pintas koroner ( CABG )
Pada sindrom koroner akut :

Aritmia/Block ---- Kematian Mendadak

Disfungsi Ventrikel – Gagal Jantung

Hipotensi ---- Shock Cardiogenic

Mekanikal : Ruptur Ventrikel/Septum

Pericarditis
 Alur Penanganan Pasien dengan SKA

Symptom Call to PreHospital ED Cath Lab

Recognition Medical System

Increasing Loss of Myocytes

Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

 Strategi Tatalaksana Sindrom Koroner akut
Clinical suspicion
of ACS Thrombolysis
Physical exam Persistent ST elevation Or
ECG PCI/Angioplasty
Blood samples

No persistent
ST elevation High Risk
Elevated troponin
Recurrent ischemia GPIIb/IIIa blocker
Aspirin,LMWH Hemodynamic / rhythmic unstability
Clopidogrel Early post-MI unstable angina Cor-angiography
Beta-blockers
Low risk
Nitrates Positive
Normal troponin 2nd
on admission Troponin Stress test
Twice Before or after
negative discharge

ESC 2002
Terima Kasih